Confusione mentale: cause e rimedi

Dr. Roberto Gindro

Introduzione

Per “confusione mentale” s’intende un disturbo dell’attenzione e delle principali capacità cognitive che porta ad un’alterazione dello stato psichico e dello stato di coscienza; queste alterazioni, la cui riduzione o incapacità di mantenere l’attenzione ne rappresenta il sintomo principale, insorgono frequentemente negli anziani in maniera acuta, sviluppandosi cioè rapidamente ed in un breve lasso di tempo.

La confusione mentale può presentare due principali cause eziologiche:

  • Disturbi organici
    • Stato tossico
    • Tumori cerebrali
    • Accidenti cerebro–vascolari come ictus o TIA (transient ischemic attack, ovvero attacco ischemico transitorio)
    • Trauma cranico
    • Malattie sistemiche il cui quadro clinico coinvolge l’encefalo
    • Malattie metaboliche
    • Malattie infettive
  • Disturbi psichici

La comparsa della confusione ha in genere un andamento fluttuante nel corso della giornata, può ad esempio esordire improvvisamente senza nessun altro sintomo prodromico e perdurare poi per diverse ore; spesso regredisce spontaneamente nel giro di poche ore, nelle quali il paziente può alternare momenti di lucidità a fasi di alterazione dello stato di coscienza.

I sintomi più importanti che si associano ad un quadro di confusione mentale sono:

  • Perdita della percezione dello spazio e del tempo
  • Perdita della memoria a breve termine
  • Stato di agitazione psicomotoria
  • Irrequietezza ed irritabilità
  • Alterazione del livello di coscienza
  • Stato d’ansia e di angoscia
  • Apatia
  • Disturbi del sonno
  • Allucinazioni visive ed uditive
  • Alterazioni del linguaggio
  • Deficit di concentrazione

Spesso la confusione mentale è correlata, soprattutto nelle forme che originano da una patologia organica, a sintomi neurovegetativi, quali:

La diagnosi prevede un accurato inquadramento clinico del paziente sulla base di anamnesi ed esame obiettivo coadiuvati da esami strumentali e dalla somministrazione di una batteria di test specifici; fondamentale sarà la diagnosi differenziale tra forme organiche e forme prettamente psichiatriche.

Il trattamento dipende dalla causa sottostante e dalla sua risoluzione.

Nelle forme più gravi di confusione mentale può rendersi necessario il ricovero presso un reparto specifico, avvalendosi poi di farmaci ansiolitici o anti-psicotici (o di una loro eventuale modifica nel caso in cui fossero già in uso dal paziente).

Cause

La confusione mentale è un sintomo piuttosto comune in svariate patologie e la cui frequenza aumenta proporzionalmente all’età.

Dal punto di vista patogenetico prevede un’alterazione nelle principali strutture cerebrali che controllano l’attenzione, la memoria, la percezione o le capacità cognitive, più in particolare è stata dimostrata una riduzione dei livelli di acetilcolina e un’alterazione dei normali livelli di altri neurotrasmettitori coinvolti in svariate funzioni cerebrali (dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA, …).

Le principali cause di confusione mentale sono rappresentate da una serie di disturbi organici, come:

  • Stato tossico in corso di insufficienza renale, epatica, ..
  • Stato settico da gravi infezioni che con il sangue raggiungono diversi organi (sepsi o setticemia)
  • Decorso operatorio dopo interventi di chirurgia maggiore che abbiano richiesto diverse ore di anestesia generale: si parla in questi casi di “scompenso psichico post – operatorio”, ovvero i pazienti in seconda o terza giornata post – operatoria, per diversi motivi, possono presentare diversi sintomi psichici con predominanza della confusione mentale
  • Avvelenamento da farmaci o altre sostanze (come i metalli pesanti)
  • Tumori cerebrali, sia primitivi che secondari (metastasi da altri organi a distanza)
  • Stati epilettici (soprattutto piccolo e grande male)
  • Accidenti cerebro – vascolari come ictus, TIA (transient ischemic attack, ovvero attacco ischemico transitorio) o emorragie cerebrali
  • Edema cerebrale e sindrome da ipertensione endocranica
  • Trauma cranico in caso di cadute accidentali (molto frequenti nel paziente anziano), incidenti stradali, aggressioni e colluttazioni
  • Malattie sistemiche il cui quadro clinico coinvolga in qualche modo l’encefalo come l’encefalopatia epatica
  • Stati febbrili ingravescenti e non responsivi alla terapia standard
  • Malattie metaboliche
  • Malattie infettive, soprattutto quando coinvolgono il sistema nervoso centrale come meningite, encefalite, neuro-sifilide, …
  • Effetti collaterali di svariati farmaci, soprattutto quelli con meccanismo d’azione a livello cerebrale come gli antidepressivi, gli antipsicotici o gli antiepilettici
  • Abuso di alcol o di sostanze stupefacenti
  • Gravi squilibri idroelettrolitici (alterazioni di potassio, sodio, calcio, magnesio, …)
  • Iperglicemia od ipoglicemia (alterazioni delle glicemia, comuni in caso di diabete fuori controllo)
  • Uremia, ovvero aumento dell’urea e dell’azoto ureico in soggetti con insufficienza renale acuta o cronica in stadio terminale
  • Grave deficit di vitamine come la carenza di vit. B12
  • Iper– o ipotiroidismo (aumento o riduzione dei livelli di ormoni tiroidei fT3 ed fT4 nel sangue)

Fattori di rischio

Il soggetto anziano è spesso descritto come paziente fragile, indicando con questo termine l’incapacità di svolgere autonomamente le normali attività quotidiane a causa della difficoltà a contrastare efficacemente qualsiasi forma di stress psico–fisico, in molti casi rappresentato dall’insorgenza di un qualche disturbo o patologia.

Il soggetto anziano fragile sarà è quindi ad elevato rischio di sviluppo, nel corso del tempo, di episodi di confusione mentale più o meno gravi e più o meno duraturi, la cui probabilità di sviluppo aumenta nel caso di:

  • Riduzione della vista, dell’udito e degli altri sensi
  • Riduzione delle capacità cognitive, fisiologiche e sincrone al declino delle altre principali funzioni mentali
  • Assunzione cronica di farmaci
  • Disidratazione e malnutrizione
  • Alta incidenza e alta prevalenza di problemi di salute eterogenei
  • Ricovero in ospedale

Non dovrebbe quindi sorprendere che i soggetti più colpiti sono pazienti di età superiore a 65 – 70 anni.

Sintomi

La confusione mentale presenta caratteristiche cliniche variabili, ma è possibile delineare due caratteristiche alterazioni:

  • Perdita della percezione dello spazio e del tempo: il paziente non sa dire dove si trovi in quel momento, non ricorda l’anno, il mese o il giorno attuali, non sa dire in quali ore della giornata si trovi.
  • Perdita della memoria a breve termine: rispetto alla memoria “storica”, quella a breve termine è la prima componente mnemonica che viene a ridursi, il paziente non ricorda cosa ha fatto nelle poche ore precedenti, ricorda spesso solo il nome dei parenti più prossimi (coniuge o figli), non ricorda numeri di telefono, indirizzo di casa o altre informazioni (ad esempio i pasti principali del giorno prima).

Ad accompagnare queste difficoltà possono insorgere altri disturbi quali:

  • Stato di agitazione psicomotoria
  • Irrequietezza ed irritabilità
  • Alterazione del livello di coscienza
  • Deficit dell’attenzione
  • Aggressività sia verbale che fisica
  • Stato d’ansia e di angoscia
  • Apatia, ovvero incapacità di partecipazione o mancato interesse verso qualcosa di affettivo o intellettivo
  • Torpore e sonnolenza o altri disturbi del sonno come la narcolessia, ovvero attacchi di sonnolenza diurna
  • Lentezza nei movimenti (come la bradicinesia tipica del morbo di Alzheimer)
  • Allucinazioni visive ed uditive
  • Lentezza nel formulare le parole e altre alterazioni del linguaggio
  • Riduzione della capacità di concentrarsi e di formulare un pensiero
  • Difficoltà di comprensione di comandi o istruzioni
  • Incapacità di compiere gesti abituali o meno

Dalla descrizione di tali sintomi è intuibile individuare due “macro-aree”:

  • ipoattività
  • iperattività.

A seconda dei casi possono prevalere le manifestazioni di uno o dell’altro tipo, ma tipicamente si osserva una loro commistione con diversità e severità variabili (“forma mista” del quadro clinico).

In base alla patologia sottostante possono poi essere rilevati:

  • Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca)
  • Tachipnea (aumento della frequenza respiratoria)
  • Dispnea (difficoltà respiratoria con sensazione di fame d’aria)
  • Pallore al volto e nel resto del corpo
  • Rossore per vasodilatazione dei vasi sanguigni cutanei
  • Nausea e vomito
  • Cefalea (mal di testa)
  • Iperpiressia o febbre
  • Tremori o altri sintomi neurologici
  • Spasmi muscolari involontari
  • Perdita del controllo degli sfinteri con conseguente incontinenza vescicale e fecale

I sintomi sopra descritti possono insorgere improvvisamente in uno stato di benessere e richiedere il ricovero in ambiente protetto; in molti casi tuttavia esordiscono quando il soggetto è già ricoverato per altri motivi di salute e al quadro clinico si sovrappone lo stato di confusione mentale, di cui andranno indagate le cause di insorgenza.

Proprio la degenza in ospedale rappresenta uno dei fattori di rischio più importanti in grado di favorire l’insorgenza di uno stato confusionale, perché il soggetto può essere esposto a:

  • quadri infettivi ed infiammatori con coinvolgimento delle strutture cerebrali
  • assunzione di molti farmaci, ciascuno con diversi effetti collaterali
  • sbalzi d’umore con sentimenti di paura, rabbia e stati d’ansia (pensiamo ad un paziente cui gli viene detto di soffrire di una grave patologia, o che gli si prospetti un intervento chirurgico molto rischioso per la vita).

La comparsa di uno stato di confusione mentale peggiora ovviamente la prognosi clinica del paziente, allungandone il tempo di degenza ed alimentando un pericoloso circolo vizioso tra sintomi ed effetti.

Diagnosi

La confusione mentale può comparire come primo sintomo in un soggetto altrimenti in buona salute (nei soggetti anziani spesso sono i parenti più stretti ad accorgersi della comparsa di tale sintomo); è consigliabile in questi casi un accesso immediato presso un pronto soccorso per una corretta valutazione del paziente e per intraprendere il percorso diagnostico più appropriato verso l’identificazione della causa sottostante.

Il medico competente (psichiatra o altro specialista) può avvalersi dell’aiuto del manuale diagnostico dei disturbi psichiatrici (DSM) per la diagnosi di confusione mentale su base psicogena.

Poiché lo stato di confusione mentale può avere una base patologica di natura sia psichiatrica che organica, il primo passo prevede l’inquadramento del paziente attraverso una accurata anamnesi, che consiste in una sorta di intervista in cui il medico pone alcune specifiche domande sia al paziente che ai familiari o altri accompagnatori.

Tali domande vertono su:

  • Tipo di sintomi manifestati dal paziente che si sono associati alla confusione mentale
  • Eventuale correlazione con uno specifico evento
  • Durata dei sintomi
  • Presenza di patologie sottostanti
  • Eventuale utilizzo di farmaci o di sostanze stupefacenti, per indagarne eventuali effetti collaterali che possano rendersi responsabili dell’insorgenza dello stato confusionale
  • Presenza di disturbi del comportamento, della coscienza, del pensiero o del linguaggio
  • Presenza di familiarità per patologie psichiatriche

Durante l’anamnesi è importante indagare attentamente la presenza nella storia clinica del paziente di una pregressa patologia psichiatrica: spesso questo porta il medico alla conclusione che l’episodio di confusione mentale verificatosi sia conseguenza di un disturbo prettamente psichiatrico, senza tuttavia escludere a priori la possibilità che vi possa essere alla base, invece, una patologia organica di nuova insorgenza.

Una causa organica è spesso suggerita dalla contemporanea presenza di specifiche caratteristiche:

  • Esordio improvviso
  • Esclusione di correlazione con disturbi psichiatrici pregressi o di nuova insorgenza
  • Età avanzata del paziente
  • Presenza di sintomi tipici di un disturbo neurologico, cardiaco o respiratorio.

Terminata la prima fase diagnostica con l’indagine anamnestica, il medico potrà formulare le prime ipotesi e si dedicherà all’esecuzione di un dettagliato esame obiettivo. Andranno valutate le principali funzioni dell’organismo tramite l’analisi di:

  • Pressione arteriosa
  • Frequenza cardiaca e respiratoria
  • Riflessi pupillari
  • Stato di coscienza
  • Segni neurologici centrali o periferici
  • Riflessi osteo – tendinei
  • Presenza di alterazioni del livello di coscienza, del comportamento e del linguaggio

A completamento del percorso diagnostico fin qui intrapreso, possono essere eseguiti una serie di indagini strumentali, quali:

  • Esami ematochimici: si valutano l’emocromo, la glicemia, gli elettroliti (calcio, magnesio, sodio e potassio), gli ormoni tiroidei (TSH, fT3 e fT4), gli indici di funzionalità epatica (transaminasi AST ed ALT), renale (creatinina e azotemia) e cardiaca (troponina). Attraverso queste analisi vengono indagate le principali cause organiche o scompensi metabolici.
  • Test tossicologici: valutano la presenza di metaboliti tossici nel circolo ematico ed eventualmente li quantificano per valutare la gravità dell’intossicazione. Utili nel sospetto di un’intossicazione da farmaci o dell’uso di sostanze stupefacenti.
  • Elettrocardiogramma (ECG): test diagnostico che utilizza 12 elettrodi posizionati in diverse zone del corpo per registrare l’attività elettrica del cuore e valutare la presenza di una disfunzione cardiaca di base.
  • TC o RMN cerebrale: l’esecuzione questi esami radiologici può permettere la diagnosi di una causa organica insorta a tale livello che spieghi la comparsa di confusione mentale (come nel caso di tumori cerebrali primitivi o secondari, forme di demenza, accidenti cerebrovascolari come ictus o TIA, altra patologie neuro – degenerative come la sclerosi multipla).

Infine il medico potrà sottoporre il paziente ad una serie di test specifici per l’inquadramento della confusione mentale:

  • Confusional State Evaluation (CSE): valuta il disorientamento spazio-temporale, le alterazioni del linguaggio e del comportamento, o la presenza di allucinazioni.
  • Confusion Assessment Method (CAM): valuta la fluttuazione nel tempo della confusione, il deficit di attenzione e l’alterazione dello stato di coscienza
  • Delirium Rating Scale (DRS): valuta la gravità della confusione mentale

Diagnosi differenziale

I sintomi di iperattività come irrequietezza, stato di agitazione psicomotoria o aggressività (sia verbale che fisica) sono sintomi quasi sempre presenti in disturbi psichiatrici quali la schizofrenia o altri tipi di psicosi, con cui il medico dovrà eseguire un’attenta diagnosi differenziale.

Alcuni sintomi come le allucinazioni visive o uditive sono spesso indicative di un disturbo metabolico o di un’intossicazione da farmaci, alcol o sostanze stupefacenti; inoltre è possibile riscontrare tali sintomi anche in molti tipi di disturbi psichiatrici.

Molto indicativa può essere la tipologia di esordio clinico della confusione mentale: un esordio tendenzialmente acuto e in pieno benessere quasi sempre è indicativo di un disturbo organico insorto improvvisamente, mentre un andamento più lento e progressivo è maggiormente suggestivo di un disturbo psichiatrico che col tempo viri verso una fase di scompenso.

Cura e rimedi

La confusione mentale risponde ad approcci diversi a seconda della natura e della gravità della causa sottostante.

Che la confusione abbia un’origine psichiatrica od organica, si deve sempre tentare di calmare il paziente attraverso un contatto verbale rassicurante, facendogli raggiungere un certo stato di tranquillità, in modo da poterlo sottoporre successivamente a degli accertamenti in maniera più approfondita. Si dovranno usare parole semplici e frasi breve, cercando di raccogliere sin da subito importanti informazioni anamnestiche come l’utilizzo di eventuali farmaci. Quando possibile, bisogna evitare di immobilizzare il paziente, poiché tale atto può far peggiorare lo stato confusionale sino a farlo sfociare in una forma di agitazione psico – motoria più o meno grave.

Dal punto di vista del medico si raccomanda inoltre di

  • Cercare di stabilire un rapporto di collaborazione sia con il soggetto che con gli accompagnatori
  • Fare domande aperte sulle cause di quello stato, mostrando interesse ed empatia così da favorire l’esternazione dei suoi pensieri
  • Dimostrarsi disponibili e aperti ad aiutarlo a farlo stare meglio
  • Creare un ambiente confortevole e sicuro sia per il paziente che per il medico

Il trattamento del paziente con confusione mentale richiede inoltre di

  • Fornire adeguata idratazione con supporto di liquidi endovena
  • Valutare la necessità di ossigeno – terapia
  • Correggere l’eventuale malnutrizione
  • Iniziare un bilancio idroelettrolitico anche per mezzo di cateterismo vescicale

Quando la confusione mentale è sintomo di una qualche patologia psichiatrica, spesso si dovrà ricorrere alla somministrazione di farmaci sedativi e ansiolitici, come le benzodiazepine o anti-psicotici (midazolam o diazepam, aloperidolo, olanzapina, ziprasidone). Tali farmaci possono essere somministrati per os (per via orale), per via intramuscolo o endovena.

Nelle forme di confusione correlate a patologie organiche, risulta necessario un ricovero in ambiente ospedaliero per giungere il più possibile rapidamente ad una diagnosi del disturbo sottostante. Il trattamento e la prognosi dipendono in tali casi dalla risoluzione della causa sottostante.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • R Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill).
  • American Psychiatric Association – DSM-V Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Ed. Cortina R.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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