Introduzione
“Diplopia” è il termine medico che indica la visione di due diverse immagini in presenza di un unico oggetto/persona/animale/…
La diplopia può essere:
- monoculare, quando si vede doppio da un solo occhio (viene cioè percepita anche quando soltanto un occhio è aperto),
- binoculare, quando si vede doppio da entrambi gli occhi (scompare chiudendo un occhio).
In altre parole la diplopia binoculare scompare coprendo con una mano uno dei due occhi, di contro la diplopia monoculare scompare oscurando esclusivamente l’occhio interessato al disturbo. La diplopia binoculare è più frequente rispetto alla forma monoculare e riconosce cause differenti.
Se la visione doppia interessa entrambi gli occhi, le due immagini dell’oggetto in osservazione sono entrambe normali per luminosità, contrasto e nitidezza; in caso di diplopia monoculare, al contrario, solitamente le due immagini sono solo leggermente divise e mentre una delle due immagini è normale, l’altra appare meno nitida, dai contorni mal definiti e poco luminosa (effetto ghosting, fantasma).
Photo Credit: https://www.flickr.com/photos/byzantiumbooks/31751376370
La diplopia non va confusa con la visione offuscata, in cui osservando un oggetto questo appare come un’unica immagine confusa nei contorni o poco nitida o poco luminosa.
Sistema visivo
È grazie ai nostri occhi e al nostro cervello che vediamo.
Gli occhi sono organi sensoriali complessi, pari e simmetrici, posti all’interno delle cavità orbitarie, e costituti da:
- un guscio esterno distinto in 2 porzioni:
- una anteriore trasparente detta cornea,
- una posteriore bianca detta sclera,
- iride, la parte colorata dell’occhio, con al centro la pupilla,
- cristallino, una lente trasparente,
- corpo vitreo, un cuscinetto gelatinoso trasparente con funzione protettiva,
- retina, una membrana nervosa che riveste la parte interna dell’occhio,
- coroide, una sostanza spugnosa ricca di sangue che nutre la retina.
Anatomia semplificata dell’occhio (iStock.com/solar22)
Così come una macchina fotografica digitale cattura un’immagine e attraverso un cavo la trasferisce al computer per poterla vedere, l’occhio fotografa un immagine e attraverso il nervo ottico la trasferisce al cervello; insistendo con il paragone con la fotografia possiamo dire che
- la cornea è il nostro obiettivo,
- l’iride e la pupilla rappresentano il diaframma,
- il cristallino è lo zoom,
- il corpo vitreo è la camera oscura,
- la retina è la pellicola,
- il nervo ottico è il cavo che trasmette l’immagine al cervello.
Il processo di visione può quindi essere ridotto essenzialmente a due passi successivi:
- gli occhi raccolgono gli impulsi luminosi provenienti da un oggetto che si sta osservando
- e li trasformano in impulsi elettrici che verranno convogliati al cervello.
L’iride e la pupilla regolano la quantità di luce che entra nell’occhio mentre la cornea, il cristallino e la camera posteriore nel loro complesso, formano una lente convergente che proietta le immagini sulla retina, rimpicciolite e capovolte.
Al cervello gli impulsi elettrici giungono seguendo un percorso preciso che
- inizia con i due nervi ottici,
- continua con il chiasma ottico, (in cui avviene la decussazione delle vie ottiche, ossia le vie visive si incrociano e ciò determina che tutto quello che è presente nell’emicampo sinistro verrà visto nell’emisfero destro e viceversa)
- e prosegue con i due tratti ottici, (che finiscono con innervare il nucleo genicolato laterale (NGL) del talamo dorsale. Da qui i neuroni proiettano alla corteccia visiva primaria e prendono il nome di radiazione ottica).
Gli esseri umani, così come moltissimi animali, hanno una percezione visiva binoculare, ossia gli occhi hanno la capacità di trasmettere al cervello nello stesso istante la medesima immagine (sebbene un immagine viene visualizzata da ciascun occhio indipendentemente dall’altro), e per questo motivo viene percepita come unica.
Qualsiasi condizione che arrechi un danno alla trasparenza delle strutture in cui passa la luce (cornea, cristallino, corpo vitreo) o causi lesioni alle retina o al nervo ottico, può determinare un disturbo visivo più o meno grave, tra cui la visione doppia.
Cause
Sono numerose le condizioni patologiche più o meno gravi che possono causare diplopia.
Innanzitutto diverse affezioni dell’occhio possono esser causa di una visione doppia, generalmente una diplopia monoculare, come ad esempio:
- maculopatia,
- cataratta,
- sindrome dell’occhio secco,
- astigmatismo,
- cisti o edema della palpebra,
- cheratocono,
- cicatrici corneali,
- pterigio,
- lussazioni del cristallino.
Quando il disturbo interessa entrambi gli occhi, invece, generalmente la causa è una malattia neurologica, oppure una disfunzione dei muscoli oculari o dei nervi oculomotori, o ancora una malattia sistemica o infine una complicanza di una malattia (ad esempio il diabete o la pressione alta) . Più in dettaglio possiamo affermare che la diplopia biloculare può manifestarsi in pazienti con :
- ictus cerebrale o TIA (attacco ischemico transitorio),
- sclerosi multipla,
- miastenia gravis,
- strabismo,
- diabete,
- ipertensione,
- aterosclerosi,
- tumori cerebrali, dei seni paranasali o dell’orbita,
- aneurismi intracranici,
- morbo di Graves,
- traumi cranici (commozione cerebrale, fratture delle ossa orbitarie o della regione occipitale),
- malattie infiammatorie o infezioni (ad esempio sinusite, ascesso, trombosi del seno cavernoso, miosite orbitale),
- ematomi.
La diplopia può insorgere anche in alcune condizioni particolari e manifestarsi per breve periodo, come ad esempio in caso di esposizione ad un forte stress fisico, un’intossicazioni da sostanze, un abuso alcoolico oppure con l’assunzione di alcuni farmaci.
Bambini
La diplopia può colpire anche i più giovani, che tuttavia difficilmente sono in grado di notare tale disturbo e riferirlo ai propri genitori sia per la giovane età, sia perché nell’infanzia il nostro cervello possiede una maggiore capacità adattiva (ed in particolare in presenza di diplopia va a sopprimere “l’immagine di troppo”, elaborando gli impulsi elettrici provenienti da un solo occhio, detto dominante).
Osservare il proprio bambino è il modo migliore per accorgersi di un possibile disturbo visivo: se il piccolo non vede bene, infatti, può compiere gesti insoliti come strizzare gli occhi quando osserva un oggetto, o tendere ad inclinare la testa da un lato e non guardare dritto davanti a sé.
Sintomi
La diplopia è un sintomo, non una malattia di per sé, che consiste nella percezione visiva di due immagini di un unico oggetto che si sta osservando; queste immagini possono esser viste:
- una accanto all’altra (diplopia orizzontale),
- una sopra all’altra (diplopia verticale),
- oblique l’una rispetto all’altra (diplopia diagonale),
a seconda della malattia o dal deficit del nervo o del muscolo oculare che ha causato la diplopia.
La diplopia può essere
- costante (persiste nel tempo),
- intermittente (compare e scompare alternativamente),
- transitoria (si manifesta per un certo periodo, per poi risolversi).
In taluni casi il paziente, oltre che lamentare una visione doppia, può accusare altri disturbi, quali:
- dolore oculare,
- calo della vista,
- protrusione del bulbo oculare (detto esoftalmo),
- palpebre cadenti (ptosi palpebrale),
- tremori,
- disturbi dell’equilibrio (ad esempio vertigini),
- nausea e vomito,
- confusione mentale,
- alterazioni della sensibilità (parestesie),
- alterazioni della motilità (paralisi),
- mal di testa.
Gli eventuali sintomi di accompagnamento sono di grande aiuto in fase diagnosi, ma soprattutto possono rappresentare il campanello d’allarme di malattie, anche gravi e per questo devono quindi essere sempre riferiti al medico per consentirne una valutazione diagnostica.
Diagnosi
Il medico raccoglie la storia clinica del paziente, ponendogli alcune domande circa:
- Da quanto tempo vede doppio?
- Se osserva un oggetto, le due immagini di quell’oggetto le vede accanto, una sopra l’altra o oblique?
- Se copre un occhio, il disturbo scompare?
- Ha dolore agli occhi? Se si, il dolore compare muovendo gli occhi od è costantemente presente?
- Ha altri disturbi (nausea, diarrea, vertigini, cefalea, formicolii, confusione mentale, debolezza, …)?
- Soffre di qualche malattia, ad esempio è diabetico, iperteso, …?
- Assume farmaci?
- Ha assunto alcool o droghe?
- Ha recentemente perso peso senza causa apparente?
La visita medica comincia con la rilevazione dei parametri vitali alla ricerca di febbre, palpitazioni cardiache, deficit respiratorio. Continua con una visita oculistica e neurologica.
Il medico osserva con attenzione gli occhi grazie anche all’ausilio dell’oftalmoscopio, in particolare valuta
- la posizione dei bulbi oculari per un possibile strabismo,
- un’eventuale protrusione di un occhio od entrambi,
- il diametro delle pupille, alla ricerca di miosi o midriasi anomale,
- la caduta di una palpebra,
- la presenza di alterazioni del movimento oculare (nistagmo),
- anomalie del cristallino (cataratta, lussazioni),
- anomalie della retina.
Passa quindi in rassegna la funzionalità dei nervi cranici, in particolare :
- 2° (o nervo ottico) che trasmette le informazioni visive al cervello,
- 3° (o nervo oculomotorio), 4° (o nervo trocleare), 6° (o nervo abducente) ed il ramo oftalmico del nervo trigemino che controllano la sensibilità e la motilità degli occhi.
La visita neurologica si completa con la valutazione di
- forza muscolare,
- sensibilità,
- riflessi,
- funzione cerebellare (ossia l’equilibrio)
- ed andatura.
Il medico palpa infine il collo del paziente alla ricerca di un possibile gozzo tiroideo e le gambe per valutare un possibile mixedema pretibiale (condizioni tipiche del morbo di Graves).
Solo in alcuni casi si rende necessario
- l’esecuzione di una TAC o di una risonanza magnetica del massiccio facciale e della testa per verificare segni di emorragia, traumi, tumori o patologie vascolari,
- un prelievo del sangue.
Cura e rimedi
La terapia varia in base alla causa scatenante la diplopia; le principali opzioni terapeutiche sono rappresentate da:
- esercizi oculari,
- lenti prismatiche,
- tossina botulinica,
- farmaci
- o chirurgia.
A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Manuale di oftalmologia L.Liuzzi-F. Bartoli, IV EDIZIONE
- Adult hypertropia: a guide to diagnostic evaluation based on review of 300 patients