Disfunzione erettile (impotenza maschile): cause e rimedi

Dr. Roberto Gindro

Introduzione

La disfunzione erettile consiste nella costante incapacità di ottenere e/o mantenere un’erezione valida del pene, tale da permettere la sua penetrazione in vagina per un rapporto sessuale soddisfacente.

Si tratta di un disturbo che può occasionalmente interessare chiunque ma, qualora si risolva spontaneamente in breve tempo, non richiedere alcun trattamento specifico potendo essere riferito a cause transitorie di natura psicologica come stress, stanchezza, difficoltà di relazione con la partner (sebbene esista il rischio di cronicizzazione in caso di sviluppo di ansia legata al sintomo).

Soprattutto a causa di ragioni culturali la disfunzione erettile ha una prevalenza e un’incidenza sottostimate, perché molti uomini non si rivolgono al medico a segnalare il sintomo; gli ultimi dati epidemiologici parlano di quasi il 6% di uomini di media età che presenta problemi di disfunzione erettile duraturi nel tempo, a fronte di un 10% circa di uomini che presenta il problema solo occasionalmente.

Le cause principali di disfunzione erettile possono essere di natura psicogena od organica, a loro volta distinte in:

  • Vascolari (legate alla circolazione del sangue)
  • Neurologiche (conseguenti a patologie del sistema nervoso)
  • Endocrine (conseguenza di alterazioni del sistema endocrino, ad esempio della produzione ormonale)
  • Metaboliche (come ad esempio il diabete)
  • Locali (disturbi specifici dell’area genitale)
  • Iatrogene (come effetto collaterale di terapie assunte per altre ragioni, o complicazioni di interventi chirurgici).

Poiché in alcuni casi l’incapacità di ottenere/mantenere una soddisfacente erezione può essere una delle prime spie di condizioni potenzialmente gravi, come il diabete e la pressione alta, è molto importante che qualsiasi disturbo che non sia sporadico venga segnalato al medico per i necessari approfondimenti.

Il quadro clinico in caso di disfunzione erettile può prevedere altri sintomi e complicazioni strettamente associate, quali:

  • Calo della libido
  • Stress psicologico
  • Bassa autostima di sé con lieve depressione
  • Difficoltà nelle relazioni di coppia
  • Difficoltà nel concepimento della prole

Gli specialisti che si occupano di questo quadro, una volta escluse/curate cause sistemiche (cardiovascolari, metaboliche, …), sono andrologo/urologo e sessuologo clinico.

Per la diagnosi dal punto di vista organico si rende necessario:

  • Anamnesi ed esame obiettivo
  • Esami del sangue con studio del profilo ormonale
  • Diagnostica strumentale

Il trattamento si basa sulla rimozione della causa sottostante:

  • Le forme psicogene possono rispondere ad un percorso psicologico, in alcuni casi con il proprio partner.
  • Dal punto di vista farmacologico si utilizzano principalmente farmaci inibitori della fosfodiesterasi 5 (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) o iniezioni locali di alprostadil.
  • Nei casi refrattari alla terapia farmacologica è possibile valutare con lo specialista il ricorso ad interventi chirurgici di rivascolarizzazione o dispositivi meccanici come il sistema Vacuum o l’impianto di protesi.

Richiami di anatomia

Il pene è anatomicamente formato da:

  • Una radice che origina a livello del perineo
  • Un corpo che sporge all’esterno
  • Un glande che rappresenta l’estremo distale del pene

La radice è costituita dalla porzione inferiore dei corpi cavernosi lateralmente e dal bulbo del corpo spongioso posto inferiormente.

Il corpo del pene (anche chiamato “asta”) è formato dai due corpi cavernosi e dal corpo spongioso.

All’interno del pene si trova l’uretra maschile, un sottile condotto che si apre all’esterno a livello del glande con la funzione di consentire l’emissione delle urine durante la minzione e dello sperma durante l’eiaculazione.

Per l’erezione è necessaria la presenza di un cospicuo afflusso di sangue all’interno del tessuto erettile, nonché la capacità di quest’ultimo di espandersi e di adattarsi alle condizioni emodinamiche richieste. Altrettanto importante è, dal punto di vista neurologico, un funzionamento ottimale del sistema nervoso centrale per la mediazione della libido e della potenza e del sistema nervoso vegetativo per le fasi di eccitazione, erezione e orgasmo.

Cause

Dal punto di vista eziologico la disfunzione erettile si distingue in 2 gruppi:

  • Forme psicogene
  • Forme organiche

Fino a poco tempo fa le forme psicogene venivano considerate responsabili di circa il 90% dei casi totali di disfunzione erettile, ma in anni recenti tale percentuale è progressivamente diminuita, anche grazie all’utilizzo di mezzi diagnostici più moderni e sofisticati. Non raramente quello che si osserva è tuttavia una sovrapposizione di cause psicogene ed organiche, in conseguenza dell’incapacità dell’individuo di accettare la limitazione della sua attività sessuale per via di un danno organico sottostante.

Per quanto riguarda le forme di disfunzione erettile ad origine psicogena, ritroviamo principalmente cause quali:

  • Stati di nevrosi
  • Stati di psicosi
  • Abuso di alcol e/o sostanze stupefacenti (casi in cui possono subentrare anche danni organici)
  • Omosessualità egodistonica (quando l’identità di genere non è in dubbio, ma l’individuo desidera che sia diversa a causa di disordini psicologici e disordini del comportamento associati)
  • Disarmonia coniugale
  • Timore del fallimento (spesso in relazione a modelli idealizzati ed irreali)
  • Senso di colpa, timori culturali e religiosi
  • Ansia, depressione, bassa autostima
  • Precedenti di abusi sessuali
  • Rapporti con un nuovo partner
  • Forte stato di stress, soprattutto professionale

È bene sottolineare che chi soffre di disfunzione erettile di origine psicogena può comunque raggiungere un’erezione spontanea in un contesto diverso da quello del rapporto sessuale (ad esempio di notte o attraverso la masturbazione), quindi appare chiaro di come la presenza di un’erezione spontanea rappresenti un fattore indicativo importante di disfunzione erettile di origina psicologica piuttosto che organica.

Le cause organiche di disfunzione erettile invece sono molteplici. Si riconoscono cause:

  • Vascolari
  • Neurologiche
  • Endocrine
  • Metaboliche
  • Locali
  • Iatrogene

Cause vascolari

Le cause vascolari rappresentano circa il 60% delle cause organiche di disfunzione erettile nei soggetti oltre i 50 anni.

Qualunque disturbo riduca l’afflusso di sangue arterioso a livello dei corpi cavernosi può ridurre la portata di sangue e diminuire sia la rigidità del pene che il tempo di mantenimento dell’erezione.

La stessa situazione si verifica in caso di un troppo rapido deflusso venoso, che può dipendere da un insufficiente rilasciamento della muscolatura liscia del pene o per un’alterazione fibrosclerotica delle trabecole dei corpi cavernosi.
Eziologicamente le cause vascolari di disfunzione erettile organica possono essere:

  • Patologia trombotica
  • Patologia occlusiva, come nella sindrome di Leriche
  • Aneurisma dell’aorta, delle arterie iliache o delle pudende interne
  • Vasculopatia e arteriopatia diabetica

ma più in generale rientrano in questa categoria anche tutti i fattori di rischio cardiovascolari, in grado di determinare lesioni ai vasi sanguigni a livello sistemico (e quindi anche genitale):

Cause neurologiche

Le alterazioni al sistema nervoso centrale o al sistema nervoso vegetativo che ledano l’integrità delle fibre nervose che terminano nei corpi cavernosi possono causare la disfunzione erettile, rappresentando all’incirca il 10% delle cause di disfunzione erettile organica.

Dal punto di vista eziologico si riconoscono cause quali:

  • Lesione o alterazione a livello dei lobi frontali e temporali dell’encefalo (con compromissione del sistema limbico, morbo di Parkinson, ictus cerebrale ischemico o emorragico)
  • Alterazioni o lesioni congenite o acquisite del midollo spinale (come le mielodisplasie, i traumi, i tumori, la sclerosi multipla o la tabe dorsale)
  • Lesione o alterazione a livello delle vie nervose periferiche, come la lesione bilaterale del nervo pudendo che può presentarsi in caso di trauma o interventi chirurgici sul bacino.

Cause endocrine

Rappresentano solo il 5% dei casi e comprendono:

Cause metaboliche

Le principali cause metaboliche di disfunzione erettile ad origine organica sono:

Il diabete provoca nel 50% dei casi disfunzione erettile dovuta a diversi fattori:

  • Alterazioni neurologiche
  • Alterazioni vascolari
  • Fattori psichici
  • Aumentata escrezione di estrogeni

In caso di insufficienza epatica invece si viene a determinare un’iperestrogenismo (ovvero alti livelli di estrogeni in circolo) che determina nel tempo atrofia testicolare con ipo- e azospermia (rispettivamente riduzione o assenza completa di spermatozoi nell’eiaculato) e conseguente comparsa di disfunzione erettile.

Cause locali

Tra le cause locali si riconoscono:

  • Patologia vascologenica peniena, che può essere a sua volta:
  • Induratio penis plastica, che consiste in una collagenopatia autoimmune con stadio degenerativo finale che prevede la formazione di placche fibrose che provocano durante l’erezione un doloroso incurvamento del pene.
  • Incurvamenti del pene congeniti, malformazioni presenti sin dalla nascita che in età puberale provocano un incurvamento che può ostacolare impedire la corretta erezione e ostacolare la penetrazione in forme più o meno gravi.
  • Malattia di Peyronie (anche detta “malattia del pene curvo”), caratterizzata da una alterata guarigione di ferite interne al pene con formazione di una placca fibrosa non elastica a livello della tonaca albuginea che circonda i corpi cavernosi del pene.

Cause iatrogene

Comprendono eventuali sequele o complicazioni di interventi chirurgici a livello dell’apparato genito-urinario (ad esempio interventi alla prostata) o effetti collaterali di svariati farmaci, tra cui:

  • Antipertensivi
  • Diuretici
  • Antipiscotici e antidepressivi
  • Corticosteroidi
  • Antiandrogeni
  • Chemioterapici

Fattori di rischio

Tra i più comuni fattori di rischio associati allo sviluppo di disfunzione erettile si annoverano principalmente gli stessi fattori di rischio cardiovascolari:

Gli specialisti delle cliniche Mayo segnalano infine di come con l’età sia normale richiedere tempi più prolungati per ottenere un’erezione sufficiente, che comunque potrebbe non essere più di intensità paragonabile a quella degli anni precedenti.

Sintomi

La disfunzione erettile è essa stessa un sintomo, che potrà associarsi di volta in volta ad altri disturbi caratterizzanti la patologia responsabile; nelle forme psicogene è comune ad esempio osservare

  • Calo della libido (ovvero del desiderio sessuale)
  • Stato di stress psicologico
  • Quadro lieve di depressione
  • Bassa autostima di sé
  • Difficoltà nelle relazioni di coppia
  • Difficoltà nel concepimento della prole.

È inoltre intuitivo comprendere che alcuni di questi stessi sintomi possono insorgere anche in forma di complicazioni, ovvero di conseguenza allo sviluppo di disfunzione erettile, andando a peggiorare il quadro complessivo che tenderà così ad autoalimentarsi peggiorando ulteriormente.

Quando rivolgersi al medico

Come ogni problematica di salute, anche in caso di disfunzione erettile si raccomanda di rivolgersi ad un medico per valutare la situazione e intraprendere quanto prima un percorso diagnostico-terapeutico che consenta la risoluzione del problema.

Particolare attenzione va riposta nel caso in cui la disfunzione erettile si presenti associata a cardiopatie o ad altri disturbi, poiché potrebbe essere il segnale di un peggioramento della patologia sottostante (quando non addirittura il primo sintomo in assoluto a suggerire la presenza di un problema).

Diagnosi

Il percorso diagnostico non può prescindere dalla raccolta di una dettagliata anamnesi patologica, che consiste in una sorta di intervista in cui il medico pone domande al paziente per ricostruire la sua storia clinica recente e remota. In questi casi l’anamnesi dev’essere sia clinica che sessuologica, ovvero comprendere anche una valutazione psicologica specialistica.

Con l’anamnesi occorre indagare su:

  • Qualità dell’erezione, intesa come grado e durata della rigidità
  • Cause che provocano una mancata erezione
  • Circostanze che facilitano/complicano l’erezione
  • Presenza di erezioni notturne
  • Capacità di indurre l’erezione con la masturbazione
  • Presenza o assenza di orgasmo
  • Eventuale riduzione della libido
  • Rapporti con il partner
  • Eventuale presenza di stress lavorativo
  • Presenza di patologie sottostanti note (endocrine, metaboliche, neurologiche, vascolari, …)
  • Uso di sostanze stupefacenti o abuso di alcol
  • Assunzione di eventuali farmaci
  • Pregressi interventi chirurgici sull’apparto genito – urinario

Terminata l’anamnesi il medico si appresterà all’esecuzione dell’esame obiettivo, che prevede innanzitutto un approfondimento neurologico dello stesso per evidenziare eventuali sintomi di una disfunzione del tratto piramidale, presenza di danni al midollo spinale o di una polineuropatia.

È opportuno poi valutare la presenza o meno dei polsi arteriosi in sedi specifiche, così come la presenza di alterazioni cutanee degli arti inferiori, che possono essere un segno indiretto di una lesione vascolare periferica.

L’esame obiettivo andrologico permette di evidenziare eventuali malformazioni dei genitali esterni, la presenza di placche fibrose, di fimosi o di infezioni genitali.

Terminate le fasi di anamnesi e di esame obiettivo, il medico richiede alcuni esami ematochimici standard, che comprenda anche una valutazione del profilo ormonale mediante dosaggio di:

A giudizio dello specialista è infine possibile sottoporsi ad esami strumentali specialistici per confermare la diagnosi, prima di intraprendere un eventuale trattamento.

  • Test di tumescenza peniena notturna: È l’esame più utile per distinguere una disfunzione psicogena da una forma organica. Consiste nel registrare gli episodi erettili durante il sonno REM (le alterazioni dell’erezione su base psicogena scompaiono durante il sonno REM, a differenza di quelli delle forme organiche).
  • Ecocolordoppler penieno dinamico: Consiste in un ecografia con valutazione dei flussi vascolari del pene. L’esame viene eseguito sia in condizioni basali che dopo la farmaco-stimolazione. Permette di diagnosticare una disfunzione erettile su base vascolare ma senza riuscire a discriminare tra una forma psicogena od organica.
  • Farmaco stimolazione intracavernosa: Permette di valutare l’erezione in risposta alla somministrazione intracavernosa di Prostaglandina E. Il test è molto rapido, semplice, poco invasivo e costoso, nonché praticamente indolore. In caso di ottimale risposta al test, il medico è inoltre consapevole di poter proporre al paziente l’autoiniezione a casa (in caso di fallimento di altri approcci meno invasivi), dopo averlo attentamente edotto sulle modalità di preparazione del farmaco, sulle dosi, sulla zona del pene da iniettare e sulle possibili complicanze.

Meno utilizzati sono la cavernosometria e cavernosografia, esami che monitorano e registrano il flusso di sangue necessario per indurre e mantenere l’erezione, fornendo informazioni sull’integrità del circolo venoso penieno; la biopsia del tessuto cavernoso e della tunica albuginea è ancora in fase sperimentale e ad oggi non fa ancora parte della routine diagnostica, così come l’analisi dei singoli potenziali dell’attività elettrica cavernosa (acronimo SPACE), volta a registrare l’attività elettrica dei corpi cavernosi.

Rimedi e farmaci

Prima di descrivere i possibili trattamenti per la disfunzione erettile è necessario considerare che un uomo non può conservare le sue piene capacità di potenza giovanile per tutta la vita, per cui problemi di erezione diventano più frequenti man mano che si invecchia.

Col passare del tempo infatti si avvicendano una serie di fenomeni, quali:

  • erezione che diventa più debole
  • innalzamento della soglia di stimolazione per ottenere l’erezione
  • diminuzione della durate dell’erezione
  • riduzione della frequenza dei rapporti sessuali
  • aumento del periodo refrattario (tempo necessario all’ottenimento di una nuova erezione a seguito dell’orgasmo)
  • maggior vulnerabilità psicologica allo stress emotivo.

La cura della disfunzione erettile è quindi indirizzata alla rimozione, quando presenti, di cause patologiche che ne siano responsabili; vale la pena notare che molti pazienti beneficiano comunque di un contemporaneo approccio di counseling psicologico, che diventa invece essenziale nei casi di disfunzione erettile psicogena, in cui il paziente e il partner possono essere indirizzati ad uno psicologo specialista (sessuologo clinico); nel presente articolo verrà invece offerta una panoramica dei principali approcci ai disturbi organici, che possono essere distinti in:

  • medici
  • chirurgici.

Il farmaco di prima scelta che si utilizza è un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 che permette il rilasciamento delle fibrocellule muscolari dei corpi cavernosi. Le molecole ad oggi presenti sono:

  • Sildenafil (ad esempio Viagra®)
  • Vardenafil (ad esempio Levitra®)
  • Tadalafil (ad esempio Cialis®)
  • Avanafil (ad esempio Spedra®)

Questi farmaci possono essere assunti per via orale e la differenza principale consiste nella diversa durata d’azione; vale la pena ricordare che si tratta di farmaci in grado di favorire l’ottenimento dell’erezione ma solo in conseguenza di uno stato di eccitazione e di stimolazione, che rappresenta quindi una condizione imprescindibile affinché siano efficaci (questa è la ragione per cui siano sostanzialmente inutili in caso di origini psicogene della disfunzione erettile, salvo effetto placebo in caso di ansia da prestazione e situazioni simili).

In altre parole amplificano un segnale fisiologico consentendo la normale funzionalità del pene in alcune persone, ma non sono afrodisiaci, non possono indurre eccitazione e soprattutto non sono necessari in soggetti privi di un reale problema.

Questi farmaci potenziano gli effetti ipotensivanti dei nitroderivati (come ad esempio alcuni cerotti medicati per disturbi cardiaci), per cui è controindicato l’utilizzo contemporaneo di queste due classi di farmaci.

Sono inoltre controindicati in chi ha presentato una neuropatia ottica ischemia anteriore non arteritica e devono essere usati con molta cautela in caso di malattie cardiovascolari sottostanti, per cui è raccomandabile il preventivo parere del cardiologo.

Gli effetti collaterali più comuni degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 sono di solito dose-dipendenti e variano da un’intensità lieve a moderata:

A seguito dell’assunzione di questi farmaci ci si aspetta che l’erezione venga meno a seguito dell’eiaculazione, nel caso in cui questo non accada (priapismo) si tratta di un effetto collaterale che può avere complicazioni se trascurato (l’erezione è in questo caso associata a dolore e non più ad eccitazione); l’NHS inglese consiglia di provare a fare ripetutamente le scale o pedalare vigorosamente (se lo stato di salute lo permette) per favorire il rilassamento dei vasi sanguigni del pene, in alternativa è possibile anche provare con un bagno caldo o urinare (dopo il bagno potrebbe essere più semplice urinare). In assenza di risoluzione recarsi al più vicino Pronto Soccorso (entro le 4 ore). Si tratta di un effetto collaterale raro, ma possibile, spesso correlato ad utilizzo eccessivamente disinvolto del farmaco.

Un’alternativa meno nota è una crema a base di alprostadil (nome commerciale Muse), che richiede un’applicazione intrauretrale (all’interno dell’uretra, mediante uno specifico applicatore), volto alla dilatazione dei vasi sanguigni ed al conseguente aumento del flusso di sangue; si tratta dello stesso principio attivo contenuto nelle iniezioni intracavernose (nome commerciale Caverject).

Nei pazienti in cui sia emersa una carenza di testosterone è possibile che il recupero di livelli normali sia sufficiente alla risoluzione del sintomo.

Per la disfunzione erettile a causa vascolare si può ricorrere alla terapia orale o a quella intracavernosa (iniezioni peniene), se tali metodi dovessero risultare inefficaci si possono valutare dispositivi meccanici o specifici interventi chirurgici.

Tra i dispositivi meccanici il più comune è il Vacuum, il cui funzionamento si basa sulla possibilità di intrappolamento di sangue all’interno dei corpi cavernosi attraverso un sistema a pressione negativa connesso ad un cilindro di plastica da collocare sul pene flaccido.

Altri dispositivi utili possono essere gli elastici di contenzione a funzione costrittiva che vengono applicati alla base del pene per impedire o ridurre il normale deflusso ematico e mantenere così la tumescenza; si tratta di rimedi che richiedono tassativamente la prescrizione specialistica e, soprattutto, un’accurata spiegazione del loro utilizzo.

In casi di grave danno vascolare esistono interventi di microchirurgici di rivascolarizzazione del pene o l’impianto di una protesi peniena, un trattamento irreversibile che prevede l’utilizzo di protesi malleabili e gonfiabili con un serbatoio e una pompa di azionamento manuale in grado di garantire ottimi risultati dal punto di vista estetico e funzionale.

Altri rimedi

Troppo spesso sottovalutati sono infine i necessari cambiamenti a livello di stile di vita; in molti pazienti l’adozione di abitudini più sane ed attive può non sono essere un’efficace arma di prevenzione, ma determinare anche un recupero (almeno parziale) della situazione, soprattutto quando la causa è di origine cardiovascolare:

  • Smettere di fumare
  • Perdere peso se necessario
  • Praticare regolare attività fisica
  • Perseguire un’alimentazione sana e ricca di frutta e verdura
  • Ridurre od abolire il consumo di alcolici
  • Ridurre le fonti di stress.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

“Malattie dei reni e delle vie urinarie” – F.P. Schena, F.P. Selvaggi, L. Gesualdo, M. Battaglia. Ed. McGraw-Hill – quarta edizione.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.