Dolore addominale destro e sinistro, alti e bassi: cause e rimedi

• Introduzione
• Caratteristiche del dolore addominale
• Cause
  • Dolore addominale comune
  • Dolore addominale patologico
  • Patologia gastrica
  • Patologia biliare
  • Patologia del pancreas
  • Patologia intestinale
  • Patologia ginecologica
  • Patologie urologiche
  • Altre cause
• Quando preoccuparsi
• Diagnosi
  • Anamnesi
  • Esame obiettivo
  • Esami di laboratorio
  • Esami strumentali
• Cura e rimedi

Introduzione

“Mal di pancia” è un termine di uso comune che viene utilizzato per indicare un dolore localizzato a livello dell’addome, la regione anatomica interposta tra il torace e la pelvi.

Il dolore addominale è uno dei sintomi in assoluto più frequenti, che colpisce chiunque almeno una volta nella vita; se nella maggior parte dei casi questo “mal di pancia” ha una durata limitata a non più di qualche ora, ed è conseguenza di cause relativamente banali (cattiva digestione, dolori mestruali, …), in altri pazienti il sintomo può essere più intenso e duraturo, potenzialmente provocato da malattie anche piuttosto gravi che richiedono invece un immediato intervento medico-chirurgico per la loro risoluzione.

È tuttavia importante chiarire che non sempre la severità del dolore è proporzionale alla sua gravità.

Nella maggior parte dei casi origina da organi addominali, che appartengono a diversi apparati:

• Apparato digerente:
  • stomaco,
  • intestino tenue e colon,
  • pancreas,
  • fegato,
  • colecisti,
  • vie biliari,
  • peritoneo (membrana che riveste diversi organi addominali).
• Apparato urinario:
  • reni,
  • ureteri,
  • vescica.
• Apparato genitale femminile:
  • ovaie,
  • tube di Falloppio,
  • utero.
• Apparato linfo-vascolare:
  • milza,
  • linfonodi addominali,
  • vasi linfatici,
  • aorta,
  • vena cava superiore e inferiore.

Più raramente può il dolore addominale può essere scatenato da una patologia che interessa regioni non addominali, come il polmone o il cuore (ad esempio in forma di una polmonite o un infarto cardiaco, entrambe condizioni che possono manifestarsi con dolore localizzato a livello addominale).

Ovviamente le possibili cause alla base del dolore addominale sono moltissime e per questo è impossibile indicare un unico trattamento possibile: poiché molto frequentemente è dovuto a patologie benigne, che non richiedono nemmeno l’intervento del medico, è possibile trovare sollievo con i comuni antidolorifici (paracetamolo, desketoprofene, ibuprofene, …). Quando invece il dolore addominale diventa marcato e duraturo, e non viene alleviato dall’uso dei comuni antidolorifici e/o si presenta associato ad altri sintomi (febbre, ittero, emorragie …), è opportuno rivolgersi immediatamente al medico o al Pronto Soccorso.

Classificazione e caratteristiche del dolore addominale

In base alla causa

Il dolore addominale può originare da:

• stimolo meccanico, che a sua volta può provocare:
  • la distensione di un viscere cavo, come un’ansa intestinale (occlusione intestinale, accumulo di gas nel colon irritabile o intolleranza al lattosio),
  • la contrazione spastica di un viscere cavo, come un vaso biliare o un uretere (colica biliare, colica renale),
  • la distensione della capsula di un organo parenchimatoso (epato-splemomegalia, ossia ingrandimento di fegato e/o milza);
• stimolo chimico/biologico che provoca:
  • infezioni (gastro-enterite, epatite),
  • infiammazioni (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa),
  • ischemia (infarto intestinale).

In base all’origine

Il dolore addominale può essere classificato come:

• viscerale, quando origina dagli organi profondi,
• parietale, quando origina dal peritoneo o dai muscoli della parete addominale.

Nel primo caso avremo un dolore diffuso su tutto l’addome, difficilmente localizzabile in un punto preciso. Nel secondo caso il dolore sarà invece ben localizzabile, col paziente che riesce ad indicare il punto preciso di origine del dolore.

In base alla durata

In base alla sua durata, il dolore può essere:

• acuto: di breve durata da ore a pochi giorni,
• cronico: dura per diversi giorni fino a mesi o anni,
• ricorrente: si ripresenta dopo essere scomparso con episodi di riacutizzazione.

In base alla comparsa

In base alla modalità di comparsa, il dolore può essere:

• improvviso: compare mentre l’individuo si trova in stato di completo benessere, ed è un dolore piuttosto intenso sin da subito (infarto intestinale, colica biliare, colica renale),
• graduale: compare a riposo ed aumenta la sua intensità nel tempo fino a diventare particolarmente forte (appendicite acuta, diverticolite).

Qualità

In base alla sua qualità il dolore può essere definito come:

• urente, come nell’ulcera peptica,
• trafittivo, come in caso di rottura di un aneurisma dell’aorta,
• gravativo, come nel tumore intestinale, gatrico o pancreatico,
• colico, per lo spasmo della muscolatura liscia di un organo cavo, come nella colica biliare o renale.

Cause

Il dolore addominale può essere la manifestazione di tantissime patologie e condizioni; per semplicità, a scopo didattico, possiamo distinguere due forme di dolore.

Dolore addominale comune

Il dolore addominale “comune” deriva da cause non propriamente patologiche e viene facilmente risolto con rimedi farmacologici e/o comportamentali,

È il tipico mal di pancia che si verifica occasionalmente più volte nella vita di chiunque e può essere dovuto a:

• Disturbi gastro-intestinali, tra cui:
  • alterazione del normale processo digestivo (ad esempio dispepsia),
  • gastroenterite infettiva,
  • ingestione massiva di alimenti (“abbuffate e indigestioni”), o di contro un digiuno prolungato.

  Tutti questi disturbi possono provocare una contrazione massiva di anse intestinali con coliche caratteristiche, oppure provocare iperosmolarità del lume intestinale con richiamo di acqua e formazioni di feci liquide, o ancora irritazione delle pareti intestinali.

  In questi casi si manifesteranno altri sintomi di accompagnamento, come:
  • diarrea,
  • meteorismo e flatulenza,
  • eruttazione,
  • nausea e vomito.
• Stati emotivi particolari come forte stress o stati di ansia.
• Dolore da “ciclo mestruale” (dismenorrea): tipico dolore che interessa la quasi totalità delle donne. È un dolore di tipo spastico che si presenta regolarmente in concomitanza con il ciclo mestruale.

In questa categoria rientrano anche altri casi di dolore comune e transitorio, come ad esempio il dolore alla milza o al fegato che colpisce i soggetti non allenati durante la corsa.

Dolore addominale patologico

Il dolore addominale “patologico” richiede invece un intervento medico o chirurgico specifico, talvolta urgente.

Le patologie che hanno come sintomo principale il dolore addominale sono moltissime e, dividendo mentalmente l’addome in 9 quadranti, il medico riesce meglio ad individuare la sede del dolore e a ipotizzare quali patologie possano averlo scatenato.

A partenza dall’ipocondrio destro (regione 1 nella figura) potremo avere:

• patologia biliare (colica biliare, colecistite, colangite),
• ulcera duodenale,
• patologia epatica (fegato) come ascesso, epatite, tumore primitivo o presenza di metastasi,
• tumori del colon destro a livello della flessura epatica.

A livello dell’epigastrio (regione 2 nella figura) potremo avere:

• patologia gastrica (gastrite acuta o cronica, ulcera gastrica, tumore dello stomaco),
• patologia extraddominale (infarto miocardico, rottura di aneurisma dell’aorta).

In ipocondrio sinistro (regione 3 nella figura) potremo avere:

• patologia della milza (rottura, infarto o ischemia, splenomegalia),
• tumore del colon sinistro a livello della flessura splenica,
• patologia extraddominale (infarto miocardico, polmonite del lobo sinistro).

In fianco destro (regione lombare destra, regione 4 in figura) e regione iliaca destra (regione 7 in figura):

• appendicite acuta,
• tumori del colon con possible necrosi, occlusione o perforazione,
• patologia ginecologica (salpingite acuta, rottura di cisti ovarica, gravidanza ectopica tubarica),
• patologia urologica (calcoli renali).

In mesogastrio (regione 5 in figura):

• infarto intestinale,
• rottura aneurisma aortico,
• pancreatite acuta o cronica.

In fianco sinistro (regione lombare sinistra, regione 6 in figura) e in regione iliaca sinistra (regione 9 in figura):

• patologia urologica (cistite, neoplasie vescicali, prostatite),
• appendicite,
• patologia ginecologica (salpingite acuta, rottura di cisti ovarica, gravidanza ectopica tubarica).

Infine a livello ipogastrico (regione 8 in figura):

• patologia del colon (diverticolite, volvolo o tumori del sigma),
• patologia ginecologica (salpingite acuta, rottura di cisti ovarica, gravidanza ectopica tubarica),
• patologia urologica (calcoli renali).

Patologia gastrica

Si manifesta con un dolore addominale spesso urente e trafittivo, localizzato nei quadranti superiori dell’addome, che può estendersi agli altri quadranti.

Le principali cause sono:

• gastrite acuta o cronica: è una patologia molto frequente dovuta ad infezione/infiammazione dello stomaco. Tra le cause più frequenti ritroviamo:
  • infezione di Helicobacter Pylori,
  • assunzione prolungata di FANS (aspririna, paracetamolo, ibuprofene ecc.);
• ulcera gastrica (lesione della parete dello stomaco) e sua perforazione,
• tumore dello stomaco.

Patologia biliare

Quando la causa del dolore addominale è di origine biliare il sintomo è localizzato frequentemente in ipocondrio destro e può associarsi all’ittero (colorazione giallastra di cute e mucose).

Le principali cause sono:

• Colica biliare: è una causa comune, dovuta alla presenza di calcoli nella colecisti che, prendendo la via dei vasi biliari (coledoco), possono bloccare il deflusso di bile e quindi innescare la comparsa di ittero. Inoltre, nel tentativo di oltrepassare l’ostacolo, i vasi biliari vanno incontro a spasmo ed è questo che provoca il caratteristico dolore, tipicamente ben localizzabile ed evocabile dalla manovra di Murphy (il medico tocca un punto specifico a livello dell’ipocondrio destro mentre chiede al paziente di inspirare: in caso di colica biliare o colecistite questa manovra farà sobbalzare il paziente dal dolore e si parla in tal caso di segno di Murphy positivo).
• Colecistite/colangite: infiammazione rispettivamente della colecisti e delle vie biliare, secondaria ad un quadro di colica biliare o altra patologia. Oltre al dolore si avranno anche ittero e febbre
• Tumore della colecisti o delle vie biliari: sono una patologia particolarmente grave, con mortalità molto elevata, accompagnate da ittero e dolore che si manifesta però tardivamente.

Patologia del pancreas

Il dolore si localizza nei quadranti centrali, soprattutto in mesogastrio. Le cause principali sono:

• Pancreatite acuta/cronica: infiammazione del pancreas che si presenta col tipico dolore a “barra” o a “cintura” interessando anche la regione lombare posteriore.
• Tumore del pancreas: può interessare la testa o il corpo/coda del pancreas; è una patologia che causa un dolore molto intenso, cronico e da cui è difficile trovare sollievo.

Patologia intestinale

È una delle cause più frequenti di dolore addominale e può essere spiegata da:

• Diverticolite del colon: infiammazione acuta dei diverticoli. I diverticoli sono delle estroflessioni di mucosa colica presenti soprattutto a livello del sigma. Nella diverticolite il dolore è graduale e continuo, localizzato in regione iliaca sinistra, associato a volte a febbre nausea e vomito.
• Appendicite acuta: molto frequente durante l’infanzia/adolescenza. È l’infiammazione dell’appendice che origina dall’intestino cieco. All’inizio il dolore è modesto, per poi gradualmente aumentare di intensità e spostarsi dalla regione iliaca destra a tutto l’addome. Altri sintomi associati spesso sono febbre, nausea e vomito, stipsi. Il dolore in questo caso è evocabile dalla manovra di McBurney (il medico tocca un punto ben preciso a livello dell’fianco destro mentre chiede al paziente di inspirare: se vi è un quadro di appendicite acuta, questa manovra farà sobbalzare il paziente dal dolore; si parla in tal caso di segno di McBurney positivo)
• Ernia intestinale: una patologia che prevede l’erniazione di visceri addominali (soprattutto omento e anse intestinali) attraverso punti di minor resistenza della parete addominale. Tutti i diversi tipi di ernia (inguinale, ombelicale, laparocele) possono complicarsi con lo strozzamento, cioè rendersi irriducibili e ischemizzarsi.
• Malattie infiammatorie croniche intestinali (Morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa): sono infiammazioni croniche di diversi tratti dell’intestino, caratterizzate da un andamento periodico con alternanza di fasi di remissione e fasi in cui la malattia si riacutizza con notevole sofferenza per il paziente.
• Tumori intestinali: oltre a dare un dolore cronico di tipo neoplastico, i tumori intestinali possono avere delle complicanze in acuto particolarmente gravi come
  • occlusione,
  • perforazione,
  • peritonite,
  • sepsi.

Patologia ginecologica

Nella donna sono numerose le patologie ginecologiche si manifestano con dolore addominale. Si rende spesso necessario verificare l’eventuale presenza di gravidanza perché, oltre a poter essere essa stessa la causa scatenante del dolore, va a precludere l’utilizzo di una serie di esami diagnostico-strumentali, a partire dalla TC.

In quest’ambito le patologie di più frequente riscontro sono:

• Gravidanza ectopica tubarica: il prodotto del concepimento, anziché impiantarsi nell’utero, si impianta nella tuba uterina. Questo provoca con la crescita dell’embrione alla rottura della tuba con fortissimo dolore addominale continuo e gravativo e metrorragia (sanguinamento vaginale di origine uterina al di fuori del flusso mestruale).
• Cisti ovarica: la rottura di una cisti ovarica durante una normale periodica ovulazione porta ad un dolore addominale localizzato in fianco destro o sinistro.
• Salpingite: infiammazione delle tube uterine con dolore in fianco destro o sinistro, ben localizzabile e continuo.

Patologie urologiche

• Infezione delle vie urinarie, pielonefrite, cistite: infiammazione che interessa le prime vie urinarie, fino ad ureteri e vescica. Il dolore è ben localizzabile, continuo, trafittivo e si associa ad altri sintomi tipici:
  • stranguria (dolore alla minzione),
  • ematuria (sangue nelle urine),
  • piuria (urine con pus),
  • pollachiuria (emissione frequente di piccole quantità di urine),
  • febbre.
• Colica renale: presenza di calcoli nelle vie urinarie che, occludendone il lume, impediscono l’emissione di urine; ciò provoca lo spasmo della muscolatura delle vie urinarie e relativo dolore di tipo colico, che tipicamente si localizza in corrispondenza delle strutture anatomiche coinvolte (uretere). Questo dolore insorge all’inizio con bassa intensità, fino a raggiungere l’apice a breve distanza di tempo e poi regredire nuovamente dopo 10-20 minuti.
  Durante la giornata si manifestano in genere diversi e ripetuti attacchi di colica renale

Altre cause

• Infarto intestinale: tipico dell’età avanzata. È caratterizzato dall’ischemia e successiva necrosi di alcune anse intestinali. Il dolore è particolarmente intenso e improvviso, con rettorragia massiva (perdita di sangue dall’ano).
• Rottura di aneurisma aortico: complicanza dell’aneurisma aortico, ha un dolore molto intenso, trafittivo e continuo.
• Rottura della milza: soprattutto post-traumatica, porta ad un dolore in fianco sinistro con anemizzazione rapida. Richiede un intervento chirurgico di urgenza.

In caso di dolore non ben localizzabile, quindi più o meno diffuso su tutto l’ambito addominale, le cause più frequenti potranno essere:

• Gastroenterite acuta: è una delle cause di dolore addominale più frequenti, soprattutto nel bambino. Solitamente riconoscono un’eziologia infettiva, più spesso virale (Rotavirus). È caratterizzata da dolore addominale di intensità moderata, diffuso, talvolta crampiforme, associato a
  • diarrea,
  • febbre
  • e spesso disidratazione.
• Peritonite: infiammazione del peritoneo, a partenza da patologie di uno o più visceri addominali. Si presenta con dolore vivo, solitamente molto intenso, associato alla contrattura difensiva della parete addominale. Il dolore è evocabile dal manovra di Blumberg (alla palpazione dell’addome se il medico allontana con uno scatto improvviso la mano, evoca un dolore intenso al paziente; si parla in tal caso di segno di Blumberg positivo).
• Occlusione intestinale: il transito intestinale viene bloccato dalla presenza di un ostacolo (ileo meccanico), oppure dalla mancata persitalsi (ileo paralitico). Le anse intestinali a monte dell’occlusione si distendono e ciò provoca gradualmente un dolore di tipo colico più o meno diffuso.
• Infarto del miocardio: a volte l’infarto può presentarsi oltre che col tipico dolore precordiale al petto anche con un dolore che si irradia in sede epigastrica ed al braccio sinistro.
• Herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio): è una patologia molto comune nell’anziano e nei soggetti con immunodepressione. Si presenta con dolore urente, molto intenso.
  È associato alle tipiche vescicole. Il dolore è di tipo neuropatico, in quanto il virus va ad aggredire primariamente i fasci nervosi; di solito si manifesta in sede intercostale, ma a volte può manifestarsi in altre zone del corpo compreso l’addome.
• Celiachia: si presenta con dolore addominale diffuso, di tipo crampiforme, con insorgenza graduale dopo l’ingestione di alimenti contenenti il glutine Si associa a
  • diarrea,
  • flatulenza,
  • meteorismo,
  • dimagrimento,
  • astenia
  • e perdita di peso.
• Intolleranza al lattosio: si presenta con dolore addominale diffuso, di tipo crampiforme, a pochi minuti o ore dall’assunzione di latte o derivati, con tendenza a regredire spontaneamente. Si associa a
  • diarrea,
  • flatulenza,
  • meteorismo.
• Sindrome del colon irritabile: è una delle cause più comuni di dolore addominale ricorrente, soprattutto nelle giovani donne. È una patologia che non riconosce una causa patologica, ma è possibile che ci sia una riduzione della soglia dolorosa intestinale, per cui stimoli non particolarmente dolorosi (come la normale distensione intestinale per permettere il passaggio del bolo fecale) possono essere percepiti come tali. Si presenta con dolore addominale diffuso, di tipo continuo o colico, spesso in relazione ai pasti. Il dolore è alleviato dalla defecazione. Questa sindrome si associa a diarrea o stipsi che si alternano in diversi periodi.

Quando preoccuparsi

Alla luce della grande quantità e varietà di cause che possono sottendere al dolore addominale, può non essere semplice ed immediato distinguere quando ci si trovi di fronte ad una patologia benigna che si autolimita nel tempo, o quando la condizione sia più importante e necessiti quindi del parere medico. Va in ogni caso detto che l’entità del dolore non è necessariamente indice della gravità della situazione.

In linea generale, quando il dolore tende a risolversi senza manifestarsi in modo persistente potrebbe non essere strettamente necessario rivolgersi ad un medico.

Quando invece il dolore addominale

• si fa continuo e duraturo,
• non si allevia facilmente
• e si associa ad altri importanti sintomi,

deve sempre essere contattato un medico che potrà, sulla base dei sintomi presenti,

1. ipotizzare la patologia sottostante,
2. indicare il percorso diagnostico per confermarla,
3. avviare il trattamento più opportuno.

È quindi importante rivolgersi al medico o al Pronto Soccorso quando il dolore addominale:

• insorge improvvisamente e/o è molto intenso,
• non regredisce con i comuni farmaci antidolorifici,
• è accompagnato da diarrea e vomito,
• è associato a febbre o ittero (colorazione giallastra di cute e mucose),
• arriva a provocare perdita di coscienza,
• è accompagnato da astenia e calo ponderale,
• si associa ad improvvisi cambiamenti dell’alvo: si diventa improvvisamente stitici, o si passa da un alvo diarroico ad uno stitico e viceversa.

Diagnosi

La diagnosi di dolore addominale è tra le più complesse in Medicina, perché moltissime patologie entrano in diagnosi differenziale tra di loro e solo grazie ad un percorso diagnostico accurato si riesce a risalire alla patologia sottostante.

L’iter diagnostico parte sempre da un’accurata anamnesi ed esame obiettivo.

Anamnesi

Il primo passo consiste nel raccogliere diverse informazioni sul dolore:

• modalità di insorgenza,
• localizzazione ed intensità,
• fattori che lo provocano o che lo alleviano,
• eventuale associazione all’assunzione di particolari alimenti,
• altri segni o sintomi associati.

Esame obiettivo

Permette di valutare:

• presenza di masse addominali,
• presenza di aria libera in addome,
• ricerca di vari segni semiotici specifici di talune patologie come:
  • segno di Blumberg per la peritonite,
  • segno di McBurney per l’appendicite acuta,
  • segno di Murphy per la colecistite e colica biliare,
  • segno di Giordano per la pielonefrite e colica renale.

Esami di laboratorio

Effettuando un semplice prelievo di sangue è possibile valutare diversi parametri, la cui alterazione può indicare specifiche patologie:

• emocromo per valutare un eventuale stato di anemia (attraverso la conta di globuli rossi e il dosaggio di emoglobina ed ematocrito) o presenza di infezioni,
• creatinina ed eGFR per valutare la funzionalità renale,
• bilirubina e transaminasi per la funzionalità epatica,
• amilasi e lipasi per la funzionalità pancreatica,
• troponina I cardiaca per diagnosticare un infarto cardiaco,
• ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF) la cui positività indica un sanguinamento occulto (da ulcera gastrica, polipi intestinali, tumori dell’apparato digerente, …),
• test di intolleranza alimentari,
• test per la celiachia (ad esempio anti-transglutaminasi ed anti-endomisio),
• urea breath test per l’infezione gastrica da Helicobacter pylori.

Esami strumentali

• Radiografia diretta addome: l’esame radiologico principale di primo livello. Permette di studiare i cosiddetti “livelli idroaerei”, che possono indicare un’occlusione o una perforazione, due emergenze mediche che richiedono un immediato intervento chirurgico.
• Ecografia addominale: molto utile in bambini e donne in gravidanza, perché non prevede l’emissione di radiazioni. Può indicare la presenza di svariate patologie (calcoli biliari, calcoli renali, pancreatite, patologie ginecologiche).
• TC addome: esame di secondo livello, rappresenta il gold standard per la diagnosi di moltissime patologie a carico degli organi addominali.
• Risonanza Magnetica: utile solo nel caso in cui gli esami precedenti siano risultati negativi.
• Gastroscopia e colonscopia: per mezzo di un endoscopio flessibile dotato di telecamera, si possono visionare direttamente diversi tratti dell’apparato gastro-intestinale: esofago, stomaco, duodeno, colon fino all’ultima ansa ileale. Possono avere anche un ruolo terapeutico oltre che diagnostico.

Cura e rimedi

Il trattamento del dolore addominale prevede la risoluzione della causa sottostante.

Fonti e bibliografia

• Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica vol.1-2 di Renzo Dionigi. Ed. Elsevier

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

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