Introduzione

ll dolore al fianco è un sintomo che può essere causato da molte condizioni mediche, alcune più importanti, altre meno.

Parlando di fianco si fa riferimento alla parte laterale dell’addome; le patologie all’origine del sintomo possono coinvolgere numerosi apparati e organi, ma è più frequentemente scatenato da

  • attività fisiche impegnative,
  • traumi addomino-lombari,
  • problemi dell’apparato genito-urinario,
  • patologie del tratto gastro-intestinale,
  • disturbi muscolari,
  • stress e cause psichiche.

Il dolore al fianco può essere localizzato dal paziente nella parte alta del fianco, circa a livello delle ultime coste, più in basso, o può essere diffuso e mal localizzabile.

Può comparire a destra o a sinistra e può essere percepito come una fitta, continua o a spasmi intermittenti, o come un dolore sordo e costante.

Può presentarsi durante uno sforzo o durante il riposo.

Può essere inoltre acuto, se si manifesta improvvisamente in pochi minuti e secondi, o cronico, se persiste da lunghi periodi, come mesi o anni.

Analizzare tutte queste caratteristiche del sintomo è fondamentale per orientarsi all’interno di un disturbo che può essere causato da molte patologie; ad esempio, la presenza di un dolore al fianco che viene descritto come una forte spasmo intermittente, insorto in maniera acuta, improvvisa, che si irradia in basso verso la zona dei genitali, orienta maggiormente il medico verso una diagnosi di calcolo renale. La presenza di un dolore sordo, fisso e continuo a livello del fianco, insorto dopo un periodo di malessere, perdita di peso e febbre con brividi scuotenti, fa pensare a un’infezione, probabilmente renale.

Lo stesso sintomo quindi, a seconda delle caratteristiche, può essere la manifestazione di patologie diverse ed è quindi importante descriverlo al medico nella maniera più dettagliata possibile.

Difficilmente il dolore al fianco è l’unica manifestazione clinica, ma più frequentemente si presenta con una serie di segni e sintomi associati, anche questi fondamentali per permettere un corretto inquadramento della patologia. Tra i segni e sintomi associati al dolore al fianco, quelli che vengono più comunemente riferiti sono:

  • febbre,
  • nausea,
  • vomito,
  • perdita di peso,
  • ematuria (sangue nelle urine),
  • cefalea,
  • tachicardia,
  • tachipnea (respiro accelerato).

Quando il dolore viene riferito al fianco destro, gli organi che possono essere causa del sintomo sono:

  • fegato,
  • cistifellea (o colecisti) e vie biliari,
  • duodeno,
  • pancreas,
  • rene e vie urinarie,
  • surrene,
  • colon ascendente, il cieco, l’appendice,
  • ovaio e le tube di Falloppio nel sesso femminile.

Quando il dolore viene riferito al fianco sinistro, gli organi che possono essere all’origine del disturbo sono invece:

  • milza,
  • pancreas,
  • stomaco,
  • colon discendente,
  • rene sinistro e le vie urinarie,
  • surrene,
  • aorta
  • e nella donna l’ovaio e le tube di Falloppio.

Di seguito vengono riportate le cause più frequenti di dolore al fianco, suddivise in base alla localizzazione destra e sinistra. Vengono inoltre riportate una breve descrizione clinica della patologia e i relativi principi generali di trattamento. Per ulteriori dettagli, si consiglia di fare riferimento all’articolo specifico della malattia in questione.

Cause di dolore al fianco destro

Dolore transitorio correlato all’esercizio fisico

Il dolore al fianco destro transitorio correlato all’esercizio fisico si presenta come un’intensa fitta lancinante localizzata al di sotto dell’arco costale della gabbia toracica destra, che si verifica durante uno sforzo fisico intenso. È caratteristico di soggetti che si allenano saltuariamente, in maniera sporadica, in particolare quando viene ripresa l’attività fisica dopo un lungo periodo di pausa. Quando si manifesta solo durante l’esercizio fisico ed è completamente assente a riposo, in una persona altrimenti sana, è una condizione normale e comune che non necessita nessun particolare approfondimento medico.

Non si conosce esattamente la causa alla base della comparsa di questo tipo di dolore, ma la teoria più accreditata prevede che il dolore sia causato da una temporanea epato-splenomegalia (ingrandimento di fegato e milza) dovuta ad un aumento del flusso sanguigno durante l’esercizio fisico.

Gestione

Non esistono particolari trattamenti per prevenire o far scomparire precocemente il dolore. Il fastidio al fianco si attenua fino a sparire completamente quando si interrompe l’attività fisica. L’allenamento e l’esercizio fisico costante fanno in modo che l’organismo si abitui a questa alterazione fisiologica della distribuzione sanguigna e gradualmente, dopo mesi o anni, non compaia più o si manifesti solo in maniera attenuata.

Calcoli biliari

I calcoli biliari sono piccoli sassolini che si formano nella cistifellea (anche chiamata colecisti), un organo che ha la funzione di accumulare la bile prodotta dal fegato e secernerla nell’intestino durante i pasti. È situata sotto il fegato, sul lato destro dell’addome.

I calcoli si formano generalmente per un eccesso di colesterolo nella bile che, sedimentando, determina la formazione di cristalli che si solidificano. La presenza di calcoli nella colecisti è spesso del tutto priva di sintomi, tanto che a volte vengono rilevati solo come reperto casuale in corso di manovre diagnostiche eseguite per altri motivi. Le manifestazioni cliniche si presentano in maniera chiara ed evidente solo quando i calcoli migrano nel dotto cistico o nel dotto biliare comune, dando vita a quella che viene chiamata colica biliare.

Le manifestazioni cliniche più caratteristiche della colica biliare sono

  • dolore al fianco destro, intermittente, ad insorgenza acuta, profondo, molto intenso, dovuto all’energica contrazione della muscolatura liscia della cistifellea e delle vie biliari nel tentativo di espellere il calcolo che si è incuneato nel dotto cistico o nel dotto biliare comune. Il dolore può irradiarsi fino alla spalla, scendendo fino all’area interscapolare, tanto che viene spesso definito come “dolore a bretella”;
  • nausea e vomito,
  • febbre, in alcuni casi,
  • ittero lieve.

Gestione

Due sono le possibili terapie per la colelitiasi

  • la terapia chirurgica di rimozione della colecisti, quando le coliche biliari si ripetono a distanza di tempo,
  • la terapia medica, attuata con acido cheno-desossicolico od acido urso-desossicolico.

Appendicite

L’appendicite è l’infiammazione dell’appendice, una piccola protrusione intestinale tubulare posta in genere al di sotto della valvola ileo-ciecale. È frequente in soggetti giovani, soprattutto adolescenti, ed è solitamente causata da un’ostruzione interna dell’appendice stessa, conseguente al ristagno di materiale ingerito al suo interno (masse fecali particolarmente solide o, talvolta, corpi estranei) o conseguente all’ipertrofia dei follicoli linfatici appendicolari per infezioni locali o sistemiche.

Si presenta clinicamente con

  • dolore inizialmente riferito a livello periombelicale che solo successivamente si sposta a livello del fianco destro, in basso, nella fossa iliaca destra. Il dolore può essere in principio intermittente, per la risposta della muscolatura liscia dell’appendice all’ostruzione, ma diviene poi costante, molto forte, che non si modifica di intensità, caratteristiche con cui viene più comunemente descritto. Il dolore può irradiarsi ai quadranti centrali dell’addome, verso la regione lombare o anche verso l’arto inferiore e l’area genitale;
  • nausea e vomito,
  • perdita dell’appetito,
  • stitichezza, anche se in alcuni casi, soprattutto nei bambini, può presentarsi una iniziale diarrea,
  • febbre, solitamente di grado modesto, di circa circa 38-38,5 °C.

Gestione

Classicamente l’approccio terapeutico all’appendicite è di tipo chirurgico, mediante appendicectomia (rimozione dell’appendice), eseguita per via laparotomica o laparoscopica. Negli ultimi anni le linee guida consigliano di provare prima un approccio più conservativo quando possibile, mediante l’utilizzo di antibiotici. In questo modo si evita al paziente un intervento chirurgico, che, per quanto semplice, non è scevro da possibili complicanze. L’approccio conservativo viene comunque riservato ai casi meno gravi, in cui non ci sono rischi di complicanze gravi imminenti come la perforazione intestinale.

Cause di dolore al fianco destro o sinistro

Calcoli renali

I calcoli renali sono dei piccoli sassolini che si formano a livello renale e che si possono incuneare lungo il decorso delle vie urinarie, dando vita alla colica renale. Originano dalla sovra-saturazione di alcuni composti chimici durante la produzione dell’urina, che, precipitando, si organizzano in cristalli i quali, fondendosi tra loro, formano i calcoli. In circa il 90% dei casi sono formati da ossalato di calcio e tra le principali causa che portano alla loro formazione ci sono una dieta squilibrata e una scarsa assunzione di liquidi.

I sintomi si manifestano quando i calcoli si incuneano nelle vie urinarie, determinando la comparsa della colica renale, che si presenta con

  • dolore acuto al fianco destro o sinistro, a seconda di quale rene sia interessato dalla formazione del calcolo. È un dolore intermittente, molto intenso, che può irradiarsi verso il basso, fino all’inguine. Viene provocato dall’energica contrazione della muscolatura liscia delle vie urinarie nel tentativo di espellere il calcolo in vescica;
  • ematuria (urine contenenti tracce di sangue),
  • sudorazione intensa,
  • nausea e vomito,
  • tachicardia.

Gestione

Per aiutare il calcolo a passare più velocemente le vie urinarie può essere utile la somministrazione di farmaci, tra cui i più importanti sono gli alfa-bloccanti, come la tamsulosina, e i calcio-antagonisti, come la nifedipina.

Nel caso in cui la colica renale non si dovesse risolvere con l’espulsione del calcolo tramite la terapia farmacologica, o nel caso in cui dovesse andare incontro a complicazioni, sono disponibili i seguenti trattamenti

  • litotrissia extracorporea ad onde d’urto,
  • litotrissia percutanea,
  • litotrissia endoscopica ureteroscopica,
  • litotrissia endoscopica endo-renale per via retrograda con ureteroscopio flessibile,
  • chirurgia a cielo aperto.

Pielonefrite

La pielonefrite è una infezione del rene, nella maggior parte dei casi provocata da una disseminazione batterica per via ascendente a partire da un’infezione delle basse vie urinarie, come una cistite o una uretrite.

Rara, ma comunque possibile è un’infezione renale per disseminazione ematogena (cioè a partire dal sangue). Può essere distinta in

  • pielonefrite acuta, quando l’episodio insorge in breve tempo, nell’arco di ore o giorni,
  • pielonefrite cronica, quando l’episodio è prolungato da molti giorni o mesi o si ripete nel tempo.

I principali batteri responsabili sono Gram negativi, primo fra tutti l’Escherichia coli. Batteri come Proteus, Pseudomonas e la Klebsiella provocano invece solitamente forme particolarmente gravi e complicate, ma fortunatamente meno frequenti.

SI manifesta clinicamente con

  • dolore al fianco, destro o sinistro a seconda di quale sia il rene interessato. Se l’infezione coinvolge entrambi i reni, il dolore è bilaterale. Il dolore è fisso, costante, sordo, profondo e viene esacerbato dalla percussione con la mano in regione lombare (manovra di Giordano);
  • febbre alta, con brividi, con puntate soprattutto durante le ore serali o di notte,
  • sudorazione,
  • urine scure, particolarmente maleodoranti,
  • ematuria,
  • stanchezza,
  • perdita di appetito,
  • nausea e vomito,
  • cefalea,
  • mialgia (dolori muscolari).

Gestione

La terapia della pielonefrite di origine infettiva è basata sulla somministrazione di antibiotici, che saranno diversi a seconda del batterio che l’ha scatenata.

Cause di dolore al fianco sinistro

Lesione alla milza

La lesione della milza è nella maggior parte dei casi una conseguenza di traumi contusivi importanti a livello addominale, per esempio un’incidente stradale, ma possono anche essere causate da un trauma penetrante, come una ferita da coltello o una ferita con arma da fuoco, o possono essere la rara complicanza dell’infezione del virus di Epstein-Barr (conosciuto come il virus della mononucleosi infettiva).

Si manifesta clinicamente con

  • dolore al fianco sinistro, proprio sotto all’arco costale della gabbia toracica, solitamente iperacuto, estremamente intenso, a volte descritto “come una pugnalata”, che si può irradiarsi alla spalla sinistra;
  • le lesioni della milza sono spesso accompagnate da un abbondante sanguinamento, che può manifestarsi con
    • senso di confusione fino, a volte, alla perdita di coscienza,
    • pallore,
    • tachicardia,
    • tachipnea,
    • abbondante sudorazione,
    • offuscamento della vista.

Gestione

In passato, il trattamento per qualsiasi lesione della milza era la splenectomia (asportazione della milza). Oggi, quando le condizioni lo permettono, si cerca di evitare la splenectomia in quanto l’assenza della milza predispone permanentemente alle infezioni batteriche da patogeni capsulati, come Streptococco pneumoniae, i batteri di genere Neisseria e l’Haemophilus influenzae. Nei casi meno gravi si può attuare l’osservazione clinica del paziente o l’angio-embolizzazione, mantenendo l’intervento di splenectomia solo per i casi particolarmente gravi con copiosa emorragia in corso.

Altre cause di dolore al fianco

Destro o sinistro

Destro

Sinistro

  • Aneurisma dell’aorta addominale
  • Diverticolite (può avvenire sia a destra che a sinistra, ma più tipicamente a sinistra)
  • Gastrite
  • Infezioni della milza
  • Volvolo gastrico
  • Volvolo del colon discendente
  • Volvolo del sigma

 

A cura del Dr. Alberto Carturan

FONTI

  • Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
  • Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012
  • Dionigi, R., Chirurgia, 2002.

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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