Dolore al fianco destro: cause, pericoli e sintomi specifici

• Introduzione
• Caratteristiche del dolore
• Dolore al fianco di tipo comune
• Dolore al fianco di tipo patologico
• Quando rivolgersi al medico
• Diagnosi
• Cura
• Fonti e bibliografia

Introduzione

“Dolore al fianco destro” è un termine che in gergo viene utilizzato per indicare la presenza di

• algie (ovvero dolori)
• localizzate nella parte destra dell’addome, la regione anatomica posta tra il torace e la pelvi.

Nello specifico, il lato destro dell’addome è suddiviso anatomicamente e topograficamente in 3 parti:

• Ipocondrio destro che si trova superiormente (3, in figura)
• Fianco destro che si trova medialmente, lateralmente alla cicatrice ombelicale (6, in figura)
• Fossa iliaca destra che si trova inferiormente (9, in figura)

Il dolore al fianco destro è uno dei sintomi più frequenti, che può colpire, almeno una volta nella vita, un qualunque individuo, sia in età infantile che in età adulta.

Nella maggior parte dei casi, per fortuna, questo dolore persiste per diversi minuti e comunque non più di qualche ora, essendo conseguente ad un problema di salute poco allarmante; in altre circostanze, tuttavia, questo dolore può presentarsi più intenso e duraturo, e quindi essere secondario a problematiche di salute più gravi, che richiederanno un immediato intervento medico, eventualmente chirurgico, per la risoluzione.

In generale un dolore percepito a destra a livello dell’addome, può originare da uno degli organi addominali, che appartengono a diversi apparati:

• Apparato digerente
  • stomaco
  • intestino tenue e colon destro (a sua volta suddiviso in appendice, cieco, colon ascendente e flessura colica di destra)
  • pancreas
  • fegato
  • colecisti
  • vie biliari
  • peritoneo (membrana sierosa che riveste diversi visceri addominali)
• Apparato urinario:
  • rene destro
  • uretere destro
• Apparato genitale
  • ovaio di destra
  • tuba di Falloppio di destra

Raramente, un dolore al fianco destro può essere scatenato da una patologia che interessi organi non prettamente addominali, come il polmone di destra o il cuore, e quindi anche una polmonite, o un infarto cardiaco possono in alcuni pazienti manifestarsi con dolore localizzato genericamente a livello addominale.

Sono molto numerose le cause che possono provocare la comparsa di algie al fianco destro: nella maggior parte dei casi si tratta di patologie benigne che non richiedono un particolare intervento medico, poiché possono essere trattate con i comuni antidolorifici da banco (Paracetamolo, Desketoprofene, Ibuprofene).

A volte invece, il dolore può risultare piuttosto marcato e duraturo, non riuscendo ad essere alleviato dai comuni antidolorifici; può ovviamente presentarsi associato ad altri sintomi, quali febbre, ittero, disturbi della canalizzazione o altro.

In questi casi il dolore non deve essere sottovalutato e va quindi richiesto l’intervento del medico, tramite visita del medico di Medicina Generale (medico di famiglia). In casi allarmanti e particolarmente urgenti è doveroso recarsi presso il Pronto Soccorso più vicino per eseguire gli opportuni esami clinico – diagnostici, così da determinare la causa che ha scatenato il dolore.

A quel punto non resta che risolvere la patologia di base con un trattamento mirato, che potrà essere di tipo medico o chirurgico.

La prognosi di un dolore al fianco destro può essere molto variabile a seconda della causa che l’ha determinato. Nella maggior parte dei casi si tratta una patologia benigna e poco preoccupante con prognosi quindi positiva.

Raramente la causa del dolore può essere particolarmente grave, richiedendo ad esempio un intervento chirurgico in regime di urgenza: in tal caso la prognosi può peggiorare notevolmente e in casi particolari può risultare addirittura infausta.

Caratteristiche del dolore

Il dolore addominale ed in particolare quello che si localizza al fianco destro può originare da due principali stimoli:

• Stimolo meccanico che origina da:
  • distensione di un viscere cavo, come un’ansa intestinale (come in caso di occlusione intestinale, accumulo di gas nel colon irritabile o intolleranza al lattosio)
  • contrazione spastica di un viscere cavo, come un vaso biliare, un uretere o un’ansa intestinale (si parla in tal caso di colica biliare, colica renale, colica intestinale, …)
  • distensione della capsula di un organo parenchimatoso (come in caso di epato- o splenomegalia, ovvero aumento di dimensioni del fegato o della milza);
• Stimolo chimico che origina da:
  • infezioni (come una gastroenterite, una colite o un episodio di epatite)
  • infiammazioni (come nel morbo di Crohn o nella Rettocolite ulcerosa)
  • ischemia (con conseguente quadro di infarto intestinale)

Il dolore addominale può essere classificato come:

• viscerale: quando origina dagli organi profondi;
• parietale: quando origina dal peritoneo o dai muscoli della parete addominale

Nel primo caso il paziente percepirà un dolore diffuso su tutto l’addome, difficilmente localizzabile in un punto preciso. Nel secondo caso il dolore sarà invece ben localizzabile, tanto da poter indicare con precisione il punto d’insorgenza di origine del dolore.

In base alla sua durata, il dolore può essere:

• acuto: di breve durata da ore a pochi giorni
• cronico: dura per diversi giorni fino a mesi o anni
• ricorrente: si ripresenta dopo essere scomparso con episodi di riacutizzazione

In base alla sua comparsa, il dolore può essere:

• improvviso: compare mentre l’individuo si trova in stato di completo benessere, ed è un dolore piuttosto intenso sin da subito (infarto intestinale, colica biliare, colica renale)
• graduale: compare a riposo ed aumenta la sua intensità nel tempo fino a diventare particolarmente forte (appendicite acuta, diverticolite)

In base alla sua qualità il dolore può essere definito come:

• urente: come nell’ulcera peptica;
• trafittivo: come in caso di rottura di un aneurisma dell’aorta;
• gravativo: come nel tumore intestinale, gastrico o pancreatico.
• colico: per lo spasmo della muscolatura liscia di un organo cavo, come nella colica biliare o renale.

Infine, il dolore addominale al fianco destro viene considerato:

• dolore “comune”, quando deriva da cause non propriamente patologiche, e viene quindi facilmente risolto con semplici rimedi farmacologici (farmaci da banco) o comportamentali;
• dolore “patologico” quando richiede uno specifico intervento medico o chirurgico, talvolta urgente.

Dolore al fianco di tipo comune

È il tipico dolore che ogni soggetto può sperimentare nel corso del tempo. Può essere ad esempio dovuto a:

• Disturbi gastro-intestinali: Possono provocare una contrazione massiva di anse intestinali con tipiche coliche, oppure provocare iperosmolarità del lume intestinale con richiamo di acqua e formazioni di feci liquide, o ancora irritazione delle pareti intestinali. In questi casi avremo altri sintomi di accompagnamento come diarrea, meteorismo e flatulenza, eruttazione, nausea e vomito.
  Tra i più comuni si annoverano:
  • alterazione del normale processo digestivo
  • gastro-enterite infettiva
  • ingestione massiva di alimenti (tipiche “abbuffate”), o di contro un digiuno prolungato.
• Stati emotivi particolari come forte stress o stati di ansia
• Dolore da “ciclo mestruale” (dismenorrea): tipico dolore che colpisce la maggior parte delle donne. È un dolore di tipo spastico che si presenta regolarmente in concomitanza con il flusso mestruale.

È opportuno specificare che questo tipo di dolore può interessare il fianco destro, ma generalmente si presenta come dolore più diffuso all’addome in toto, interessando per cui anche gli altri quadranti.

Dolore al fianco di tipo patologico

Considerando specificatamente il lato destro dell’addome, le cause patologiche che possono provocare l’insorgenza di dolore sono:

• Patologia biliare: il dolore si localizza in ipocondrio destro, e può associarsi sovente al sintomo dell’ittero (colorazione giallastra di cute e mucose, oltre alla sclera, ovvero la parte bianca dell’occhio). Le principali cause sono:
  • Colica biliare: una causa piuttosto comune dovuta alla presenza di calcoli nella colecisti che prendendo la via dei vasi biliari (coledoco) possono bloccare il deflusso di bile e quindi dare ittero. Nel tentativo di oltrepassare l’ostacolo dovuto al calcolo, i vasi biliari vanno incontro a spasmo ed è questo che provoca il tipico dolore della colica biliare. Questo dolore è tipicamente ben localizzabile ed evocabile dalla manovra di Murphy (il medico tocca un punto ben preciso a livello dell’ipocondrio destro mentre chiede al paziente di inspirare: se vi è una colica biliare o una colecistite, questa manovra farà sobbalzare il paziente dal dolore; si parla in tal caso di segno di Murphy positivo). Si tratta in genere mediante chirurgia (colecistectomia).
  • Colecistite/colangite: infiammazione rispettivamente della colecisti e delle vie biliari, secondaria ad un quadro di colica biliare o altra patologia. Oltre al dolore si avranno anche ittero e febbre.
  • Tumore della colecisti o delle vie biliari: patologia particolarmente grave, con mortalità molto elevata, accompagnate da ittero e dolore, che si manifesta però tardivamente.
• Patologia del fegato come un ascesso, un episodio epatite, un tumore primitivo o metastasi secondarie
• Pancreatite, con il dolore che oltre che nei quadranti di destra, si irradia nei quadranti centrali e posteriormente alla zona lombare con tipica localizzazione “a cintura”
• Trauma osseo al torace o all’emicostato di destra: il dolore tende a comparire soprattutto durante gli atti respiratori, quando con l’inspirazione la gabbia toracica si dilata.
• Patologia gastrointestinale
  • Ulcera duodenale, ovvero una lesione escavata della mucosa del duodeno, ovvero il primo tratto di intestino in continuità con lo stomaco. Quando la mucosa si danneggia, non è più in grado di proteggersi dall’azione acida dei succhi gastrici e dalla bile, con formazione così della lesione ulcerosa
  • Tumori del colon destro a che possono interessare soprattutto il cieco, il colon ascendente e la flessura destra. Oltre a dare un dolore cronico di tipo neoplastico, i tumori intestinali possono avere delle complicanze in acuto particolarmente gravi come occlusione, perforazione, peritonite, sepsi, …
  • Patologia gastrica (come una gastrite acuta o cronica, un’ulcera gastrica o un tumore dello stomaco)
  • Appendicite acuta, uno dei quadri più frequenti di dolore al fianco destro, che può rappresentare una vera e propria urgenza con necessità di intervento chirurgico tempestivo. È molto frequente durante l’infanzia o l’adolescenza e consiste nell’infiammazione dell’appendice, che origina dal cieco.
    All’inizio il dolore è modesto per poi gradualmente tende ad aumentare di intensità e spostarsi dalla regione iliaca destra a tutto l’addome (man mano che progredisce in peritonite). Altri sintomi comuni sono febbre, calo dell’appetito, nausea e vomito e stipsi. Il dolore in questo caso è evocabile dalla manovra di McBurney (il medico tocca un punto ben preciso a livello del fianco destro mentre chiede al paziente di inspirare: se vi è un quadro di appendicite acuta, questa manovra farà sobbalzare il paziente dal dolore; si parla in tal caso di segno di McBurney positivo).
  • Infarto intestinale, nello specifico infarto di alcune anse ileali o del colon destro
  • Occlusione intestinale da svariate cause
  • Perforazione intestinale e quindi di alcune anse ileali o del colon destro
  • Ernia intestinale: una patologia che prevede l’erniazione di visceri addominali (soprattutto omento e anse intestinali) attraverso punti di minoris resistentiae (debolezza) della parete addominale. Tutti i diversi tipi di ernia (inguinale, ombelicale, laparocele) possono complicarsi con lo strozzamento, cioè rendersi irriducibili (impossibilitati a rientrare) e ischemizzarsi (l’afflusso di sangue viene interrotto). Lo strozzamento è una condizione di emergenza che richiede sempre un intervento chirurgico immediato per evitare gravissime complicanze.
  • Malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa: si tratta di infiammazioni croniche di diversi tratti dell’intestino, tipicamente il colon e le ultime anse intestinali, che hanno un andamento periodico con alternanza di fasi di remissione a fasi in cui la malattia si riacutizza.
• Patologia ginecologica: richiedono nella donna una corretta diagnosi differenziale. Le problematiche ginecologiche che più spesso possono dare dolore al fianco destro sono:
  • Gravidanza ectopica tubarica: il prodotto del concepimento, anziché impiantarsi nell’utero, si impianta nella tuba uterina. Questo provoca, con la crescita dell’embrione, la rottura della tuba con fortissimo dolore addominale continuo e gravativo e metrorragia (sanguinamento vaginale di origine uterina al di fuori del flusso mestruale).
  • Rottura di cisti ovarica durante una normale periodica ovulazione
  • Salpingite: infiammazione delle tube uterine con dolore ben localizzabile e continuo.
• Patologia urologica, che può prevedere:
  • Infezione delle vie urinarie come pielonefrite o cistite: infiammazione che interessa le prime vie urinarie, fino ad ureteri e vescica. Il dolore è ben localizzabile, continuo, trafittivo e si associa ad altri sintomi urinari tipici:
    • Stranguria (dolore alla minzione)
    • Ematuria (sangue nelle urine)
    • Piuria (urine con pus)
    • Pollachiuria (emissione frequente di piccole quantità di urine)
    • Febbre
  • Colica renale: presenza di calcoli nelle vie urinarie che occludendo il lume impediscono l’emissione di urine; ciò provoca lo spasmo della muscolatura delle vie urinarie e relativo dolore di tipo colico, che tipicamente si localizza in corrispondenza delle strutture anatomiche coinvolte (uretere). Questo dolore insorgerà all’inizio con bassa intensità fino a raggiungere l’apice a breve distanza di tempo e poi dopo 10-20 minuti ritornerà gradualmente verso intensità più basse.
    Durante la giornata si possono subire diversi attacchi di colica renale.
• Herpes zoster (chiamato in gergo “fuoco di Sant’Antonio”): è una patologia molto comune nell’anziano e nei soggetti con immunodepressione. Si presenta con dolore urente, molto intenso. È associato allo sviluppo di tipiche vescicole. Il dolore è di tipo neuropatico visto che il virus va ad aggredire primariamente i fasci nervosi; di solito si manifesta in sede intercostale, ma a volte può manifestarsi in altre zone del corpo compreso l’addome.
• Intolleranza al lattosio: si presenta con dolore addominale più o meno diffuso, di tipo crampiforme, a pochi minuti o ore dall’assunzione di latte o derivati, con tendenza a regredire spontaneamente. Si associa a diarrea, flatulenza, meteorismo.

Quando rivolgersi al medico

Abbiamo descritto le tante cause di un dolore al fianco destro e tra queste sarà sempre opportuno distinguere una causa benigna, che quindi si autolimita nel tempo, con dolore che scompare facilmente da sé o con l’aiuto farmaci analgesici; in questi casi non è strettamente necessario rivolgersi ad un medico.

Qualora il dolore diventi continuo e duraturo e/o si associ ad altri importanti sintomi, diventa necessario contattare un medico che potrà, sulla base di quei sintomi, ipotizzare la patologia sottostante, indicando il percorso diagnostico e il trattamento più opportuno per la sua risoluzione.

Alcuni fattori particolari, la cui presenza richiede di rivolgersi subito ad un medico, sono:

• dolore addominale che insorge improvvisamente in stato di normale benessere, e si presenta da subito molto intenso
• dolore che non regredisce con i comuni farmaci antidolorifici
• presenza di sintomi di accompagnamento come diarrea, nausea e vomito
• è associato a febbre o ittero (colorazione giallastra di cute e mucose)
• dolore che arriva a provocare perdita di coscienza
• dolore accompagnato da astenia e calo ponderale (perdita inspiegabile di peso) nel corso delle settimane o mesi precedenti
• dolore che si associa ad improvvisi cambiamenti dell’alvo, ovvero quando si diventa improvvisamente stitici, o si passa da un alvo diarroico ad uno stitico e viceversa.

Diagnosi

Il percorso diagnostico in caso di dolore al fianco destro può risultare particolarmente complesso alla luce delle moltissime patologie che possono causarlo, le quali entrano in diagnosi differenziale tra di loro.

L’iter diagnostico parte sempre da un’accurata anamnesi e da un dettagliato esame obiettivo.

Durante l’anamnesi sarà compito del medico raccogliere diverse informazioni riguardo le caratteristiche del dolore, quali:

• modalità di insorgenza,
• localizzazione ed intensità
• fattori che lo intensificano o che lo alleviano
• altri segni o sintomi associati
• assunzione di farmaci
• presenza di patologie sottostanti o pregressi interventi chirurgici.

L’esame obiettivo consta di ispezione, palpazione, percussione e auscultazione, permettendo di valutare:

• la presenza di masse addominali,
• la presenza aria libera in addome, quale segno di una perforazione viscerale
• la ricerca di vari segni semiotici specifici di talune patologie come:
  • segno di McBurney per l’appendicite acuta
  • segno di Murphy per la colecistite e colica biliare
  • segno di Giordano per la pielonefrite e colica renale.

A questo punto il medico potrebbe richiedere l’esecuzione di alcuni esami di laboratorio per valutare alcuni parametri bioumorali, la cui alterazione può indicare la presenza di una sottostante patologia:

• Emocromo per valutare la presenza di anemia o di infezioni
• Creatinina ed eGFR per valutare la funzionalità renale
• Bilirubina e transaminasi per la funzionalità epatica
• Amilasi e lipasi per la funzionalità pancreatica
• Ricerca del Sangue Occulto nelle Feci (SOF), esame molto poco specifico, la cui positività indica un sanguinamento occulto, che potrà derivare da ulcera gastrica, da polipi intestinali, da tumori dell’apparato digerente, …
• Test di intolleranza alimentari o per la celiachia
• Urea Breath Test per l’infezione gastrica da Helicobacter pylori

Sempre dal punto di vista diagnostico può essere dirimente l’esecuzione di alcuni esami strumentali, quali:

• Radiografia diretta addome, un esame radiologico di I livello che permette di valutare la presenza dei cosiddetti “livelli idroaerei” indicativi di una occlusione o di una perforazione, due emergenze mediche che richiedono un immediato intervento chirurgico.
• Ecografia addominale: molto utile in bambini e donne in stato di gravidanza poiché è un esame che non prevede l’emissione di radiazioni. Può indicare la presenza di svariate patologie (calcoli biliari, calcoli renali, patologie ginecologiche).
• TC addome: esame di II livello, è il gold standard per la diagnosi di moltissime patologie a carico degli organi addominali.
• Risonanza Magnetica: utile solo in caso gli esami precedenti siano risultati negativi.
• Gastroscopia e Colonscopia: per mezzo di un endoscopio flessibile dotato di telecamera, si possono visionare direttamente diversi tratti dell’apparato gastro-intestinale: esofago, stomaco, duodeno, colon fino all’ultima ansa ileale. Possono avere anche un ruolo terapeutico oltre che diagnostico.

Cura

Il trattamento del dolore addominale prevede la risoluzione della causa sottostante ed è quindi specifico da caso a caso in base alla patologia sottostante che è stata diagnosticata.

In caso di dolore “comune” sono in genere sufficienti i farmaci da banco antidolorifici (come Paracetamolo, Ibuprofene, Desketoprofene, …).

Per altre patologie responsabili di un dolore al fianco destro intenso e gravativo è possibile invece la necessità di uno specifico intervento chirurgico, come nel caso di un’appendicite, una colecistite o di tumori intestinali.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica vol.1-2 di Renzo Dionigi. Ed. Elsevier
• Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.
• Semeiotica medica: G. Fradà & G. Fradà. Ed. Piccin

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