Introduzione
Il dolore al ginocchio (“gonalgia”, in termini medici) è uno dei sintomi ortopedici più frequenti tra quelli che spingono una persona a rivolgersi al medico e può presentarsi secondariamente a molteplici cause, tra cui:
- trauma, tipico negli sportivi,
- artrosi/artrite (patologie che colpiscono le articolazioni), più frequenti negli anziani,
- altre malattie sistemiche che, tra i vari sintomi, possono presentare anche il dolore al ginocchio.
Oltre al dolore, possono essere presenti altri sintomi di accompagnamento come:
- tumefazione (gonfiore),
- versamento articolare,
- limitazione funzionale dei normali movimenti,
- fratture,
- febbre e altri sintomi pseduo-influenzali se la causa è una malattia sistemica.
La diagnosi avviene in genere mediante visita medica, test ambulatoriali ed eventualmente esami strumentali (tipicamente esami di imaging).
Le opzioni terapeutiche specifiche sono ovviamente strettamente correlate alla diagnosi, ma tra gli approcci terapeutici più comuni ricordiamo:
- farmaci antinfiammatori (eventualmente cortisonici),
- fisioterapia e recupero funzionale dell’articolazione colpita,
- intervento chirurgico in caso di frattura o rottura di elementi del ginocchio (legamenti, menischi, rotula, …).
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Anatomia del ginocchio
Per meglio comprendere i sintomi e le conseguenze che le patologie hanno a livello del ginocchio, è utile descrivere sommariamente le strutture anatomiche che lo compongono.
Il ginocchio è un’articolazione costituita da 4 ossa:
- femore,
- tibia,
- pérone (o fibula),
- rotula (o patella).
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Queste ossa entrano in contatto attraverso le rispettive cartilagini e il liquido sinoviale, che permette uno scorrimento agevole e privo di attrito; il tutto è racchiuso da una capsula articolare. Le altre strutture fondamentali sono:
- tendini, che uniscono i muscoli alle ossa;
- legamenti, che uniscono le ossa tra di loro e rinforzano tutta la struttura dell’articolazione. A livello del ginocchio ci sono 4 legamenti:
- legamento crociato anteriore,
- legamento crociato posteriore,
- legamento collaterale mediale,
- legamento collaterale laterale;
- menischi, due cuscinetti posti tra le ossa che stabilizzano l’articolazione durante i movimenti e fungono da ammortizzatori, evitando che il ginocchio venga sollecitato eccessivamente.
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Una qualsiasi lesione che coinvolga una di queste strutture anatomiche si manifesterà con il sintomo del dolore al ginocchio.
Cause
Si stima che circa il 25% delle persone ultra-cinquantenni soffra di dolore al ginocchio per una qualche ragione e questa percentuale tende ad aumentare nelle classi di età più elevate. Colpisce equamente entrambi i sessi.
Negli adolescenti e nei giovani adulti la prima causa di dolore al ginocchio è il trauma (soprattutto durante gli sport), mentre dai 60 anni in poi la causa principale diventa l’artrosi, una malattia responsabile di una progressiva degenerazione della cartilagine del ginocchio con la comparsa del dolore, che tende a diventare cronico.
La comparsa di dolore al ginocchio può essere favorita da:
- Obesità: il peso eccessivo sollecita notevolmente il ginocchio e col passare degli anni andrà inevitabilmente a danneggiare le strutture articolari, soprattutto la cartilagine che si usura molto prima del previsto.
- Traumi e fratture a livello articolare in giovane età possono predisporre ad una gonartrosi precoce.
- Sedentarietà e scarsa attività fisica.
- Varismo e valgismo del ginocchio: sono difetti strutturali costituzionali (cioè presenti sin dalla nascita) che se non corretti portano allo sviluppo precoce di gonartrosi e dolore al ginocchio
Se il dolore compare a seguito di un infortunio/trauma:
- dopo un’eccessiva estensione, torsione o affaticamento: potrebbe trattarsi di distorsioni e/o stiramenti,
- tra rotula e stinco, a seguito di corsa o ripetizioni di salti: potrebbe trattarsi di un’infiammazione ai tendini,
- il ginocchio diventa instabile, cedevole in posizione eretta e/o in presenza di uno schiocco nel momento dell’infortunio: la causa potrebbe essere da cercare in un legamento strappato, tendine, menisco, o danni alla cartilagine,
- la rotula cambia forma o posizione a seguito di un trauma: potrebbe trattarsi di una lussazione della rotula.
Se invece il dolore compare senza causa apparente:
- interessando entrambe le ginocchia, accompagnato da rigidità e lieve gonfiore: potrebbe trattarsi di artrosi (più comune nelle persone anziane),
- il ginocchio appare caldo e rosso, con il dolore che peggiora in caso di flessione: potrebbe essere borsite,
- il ginocchio appare caldo e rosso, con attacchi improvvisi di dolore severo: potrebbe trattarsi di gotta.
(Fonte classificazione tratta da NHS, licensed under the OGL)
Approfondiamo di seguito le cause più importanti fra quelle viste.
Tendinite rotulea
Infiammazione del tendine che origina dal muscolo quadricipite della coscia e si inserisce alla rotula.
Questo è uno dei tendini più grandi presenti nel nostro corpo e uno dei più sollecitati durante il movimento, soprattutto in caso di attività agonistica (basket, pallavolo).
Il dolore è presente al riposo, peggiora col movimento e si associa a gonfiore.
Sindrome ileo-tibiale
Una causa relativamente comune di dolore al ginocchio, che tipicamente interessa soprattutto la parte laterale (ossia verso destra nel ginocchio destro, e verso sinistra nel ginocchio opposto), è la sindrome della bandelletta ileo-tibiale, una condizione causata dall’infiammazione di una fascia di tessuto che riveste i muscoli superficiali della coscia, probabilmente allo scopo di aumentare la stabilità dell’articolazione.
Anche nota come ginocchio del corridore, perché molto comune in chi pratica regolarmente la corsa, è considerata tanto semplice da diagnosticare, quanto ostica da trattare nei casi più ostinati. La maggior parte dei pazienti risponde ad un trattamento conservativo, che prevede fisioterapia ed allenamento mirato (stretching, rafforzamento del gluteo medio, modifica dei regimi di allenamento). In alcuni atleti potrebbero essere prese in considerazione alternative più invasive (infiltrazioni e, raramente, chirurgia).
Lesione dei legamenti
La lesione dei legamenti crociati (anteriore e posteriore) e collaterali (mediale e laterale) è tipicamente secondaria ad un trauma distorsivo del ginocchio, che prevede un eccessiva rotazione della coscia sulla gamba mentre il piede rimane fisso e impiantato al terreno.
È molto frequente in taluni sport come calcio, pallavolo, basket, rugby, …
Meno frequentemente la lesione dei legamenti è causata da un trauma diretto in caso di incidenti automobilistici o di aggressione.
La rottura dei legamenti suscita sin dall’inizio un dolore molto intenso con la sensazione di un vero e proprio “crack”, che si associa col passare dei minuti a
- tumefazione,
- limitazione funzionale,
- dolore al movimento.
Il trattamento in questi casi prevede l’intervento chirurgico di ricostruzione, soprattutto quando si tratta di pazienti sportivi. Prima di ritornare ad una discreta attività fisica possono essere necessari dai 5 ai 7 mesi, durante i quali è importante svolgere sedute di fisioterapia riabilitativa.
Artrosi
L’artrosi a livello del ginocchio (gonartrosi) è una patologia che consiste nel consumo e nell’usura della cartilagine articolare; con la diminuzione dell’estensione della cartilagine le superfici ossee a livello articolare non scorrono come dovrebbero, aumenta l’attrito e questo porta allo sviluppo di un processo infiammatorio che interesserà tutta l’articolazione con comparsa di
- tumefazione,
- limitazione funzionale,
- dolore.
Questa patologia è tipica degli anziani oltre i 60 anni, perché il processo di rinnovamento della cartilagine tende a diventare meno efficiente col passare dell’età; può interessare anche i giovani adulti qualora ci sia stato in passato un trauma importante a livello del ginocchio, tale da aver lesionato la cartilagine. Il rischio di soffrire di artrosi aumenta notevolmente in caso di
- sovrappeso e obesità,
- traumi/fratture a livello del ginocchio.
I soggetti con artrosi del ginocchio lamentano un dolore con alcune caratteristiche peculiari:
- è maggiore al mattino subito dopo il risveglio,
- diminuisce col passare del tempo durante la giornata,
- diminuisce se si mette in moto l’articolazione (aiuta a “smaltire” il liquido infiammatorio accumulatosi durante la notte), ma senza esagerare, perché se una “camminata” allevia il dolore, una “corsa” lo farebbe di nuovo aumentare.
Borsite rotulea
Infiammazione delle borse, strutture anatomiche con la forma di un sacco che racchiudono liquido sinoviale.
Le borse si trovano a livello delle articolazioni soprattutto nelle zone di maggior attrito e frizione, fungendo da cuscinetto protettivo tra i tendini e le ossa. A livello del ginocchio la borsite rotulea (“ginocchio della lavandaia”) si manifesta in caso di attività che richiedono inginocchiamenti frequenti e duraturi.
Malattie reumatiche
Le malattie reumatiche consistono in una serie di patologie che interessano il tessuto connettivo, muscoli, ossa, articolazioni e tendini. Molte di esse arrivano ad interessare l’articolazione del ginocchio.
Le più importanti sono:
- Artrite reumatoide o altri tipi di artrite: caratterizzate da un processo infiammatorio a livello delle articolazioni che può arrivare a distruggere la membrana sinoviale e sovvertire l’intera anatomia del ginocchio.
- Gotta: patologia in cui si verifica un accumulo di cristalli di acido urico a livello articolare, con conseguente sviluppo di un intenso processo infiammatorio in fase acuta.
- Lupus: grava malattia autoimmune che colpisce organi, cute, ossa e muscoli.
Condromalacia
È una patologia caratterizzata da un difetto di qualità della cartilagine, che risulta essere
- molle,
- poco resistente alle sollecitazioni
- e facilmente degradabile.
In genere si presenta a livello della rotula in soggetti giovani; col passare del tempo eventuali traumi possono danneggiare ulteriormente la cartilagine, innescando la comparsa di un dolore al ginocchio piuttosto duraturo che si riacutizza quando si salgono o scendono le scale, o se si cammina in pendenza.
Lesione dei menischi
I menischi sono strutture importanti per il funzionamento del ginocchio.
Si possono lesionare soprattutto verso i 50 anni in soggetti in sovrappeso od obesi, oppure secondariamente a traumi come distorsioni, fratture, movimenti innaturali del ginocchio. Si lesionano spesso per eccessiva “rotazione” del ginocchio, con il piede fermo a terra a fungere da perno; in questo senso gli sport più a rischio sono basket, calcio, tennis e tutti quelli che prevedono questo tipo di rotazione.
Oltre al dolore compaiono
- gonfiore,
- limitazione funzionale (con possibile zoppicamento),
- dolore alla digitopressione.
Per approfondire fare riferimento al seguente articolo: Lesioni e rottura dei menischi.
Altre cause
Tra le patologie rare che possono dare dolore al ginocchio ricordiamo:
- necrosi vascolare asettica ossea (secondaria ad elevati livelli di cortisolo, od uso cronico di farmaci corticosteroidi),
- osteomielite (infezione ed infiammazione a livello osseo),
- tumori ossei primitivi,
- metastasi tumorali.
Sintomi
Alla luce delle molteplici cause che possono scatenarlo, è chiaro come il dolore al ginocchio sia un sintomo particolarmente comune, spesso associato ad altri sintomi:
- arrossamento e tumefazione (gonfiore): il ginocchio aumenta di dimensioni per l’accumulo di liquido infiammatorio;
- dolore a riposo e/o in caso di movimento: oltre che a riposo, il dolore può aumentare quando si compiono taluni movimenti, come la flesso-estensione del ginocchio o la sua rotazione;
- limitazione funzionale: il ginocchio rimane “bloccato” con il paziente che andrà incontro a difficoltà a correre, saltare, e perfino a camminare o restare in posizione eretta;
- frattura: dopo un trauma violento al ginocchio si può avere una frattura a livello di femore, tibia, perone o rotula;
- sensazione di “scatto”: è un sintomo molto tipico che può manifestarsi in caso di rottura dei legamenti del ginocchio;
- febbre, malessere generalizzato, dolori muscolari: sono sintomi meno specifici che accompagnano il dolore al ginocchio qualora ci sia alla base una patologia sistemica come artrite reumatoide, gotta, malattia di Lyme, lupus, …
Diagnosi
Il dolore al ginocchio è un sintomo che non deve mai essere sottovaluto, poiché il quadro clinico potrebbe aggravarsi nel tempo e il paziente potrebbe risentire meno positivamente/rapidamente di un eventuale trattamento.
Il percorso diagnostico si avvale di:
- Anamnesi ed esame obiettivo: Il medico interroga il paziente sulle caratteristiche del dolore e lo visita con alcune manovre semeiotiche che permettono di riconoscere segni e sintomi di una patologia piuttosto che di un’altra.
- Esami strumentali: Sono molto importanti per confermare il sospetto diagnostico ed avviare i trattamenti più opportuni. Si utilizzano:
- Radiografia del ginocchio: permette di valutare la presenza di fratture ossee, o la riduzione dello spazio articolare; può essere effettuata anche con l’articolazione “sotto carico”, che permette di repertare dei segni che non si vedrebbero con l’articolazione in condizioni di riposo.
- Risonanza magnetica: utile per la ricerca di lesione dei legamenti, dei menischi, della cartilagine e degli altri tessuti molli associati all’articolazione.
- TC: osservazione ottimale di fratture, versamenti, alterazioni dei tessuti molli. Permette la diagnosi anche di tumori ossei e metastasi.
- Artroscopia: è un’indagine endoscopica che prevede l’utilizzo di un sottile tubicino dotato di fonte luminosa e di telecamera che viene inserito attraverso una piccola incisione a livello del ginocchio. Permette di visualizzare sullo schermo con un’altissima definizione tutte le strutture articolari.
- Aspirazione e analisi del liquido sinoviale: un ginocchio tumefatto e con versamento può essere drenato aspirando il liquido in eccesso; quest’ultimo può essere analizzato aiutando nella diagnosi di alcune malattie come la gotta e le artriti infettive.
Rimedi e cura
In caso di trauma è consigliabile innanzi tutto il riposo, l’applicazione della borsa del ghiaccio o acqua fredda da poggiare sulla parte colpita (per circa 20 minuti, 2 o 3 volte al giorno), tenere l’arto in posizione anti-gravitaria (cioè verso l’alto).
In caso di dolore al ginocchio è comunque opportuno diagnosticare con certezza la causa scatenante e cercare di rimuoverla attraverso trattamento più opportuno, prescritto dal medico a seguito di una diagnosi.
- In caso di dolore acuto si possono utilizzare farmaci antinfiammatori come i FANS (aspirina, paracetamolo, ibuprofene, desketoprofene, …).
- In caso di dolore cronico dopo essersi rivolti al medico si possono utilizzare anche farmaci corticosteroidei, che agiscono anche come potenti antinfiammatori.
In caso di artrosi del ginocchio è possibile fare ricorso alle iniezioni di acido ialuronico, da ripetersi ogni 6 mesi circa. Queste iniezioni migliorano lo scorrimento osseo a livello articolare grazie all’effetto lubrificante, sostituendosi nella loro funzione alla cartilagine ormai usurata. Dopo diversi anni, tuttavia, l’efficacia iniziale viene progressivamente a diminuire e si rende quindi necessario l’utilizzo di una protesi articolare.
In molti casi è importante la riabilitazione post-trauma o da altra malattia, che dovrà essere effettuata esclusivamente da personale specializzato (fisioterapista, fisiatra, ortopedico). La fisioterapia permetterà un recupero dall’infortunio più rapido ed una guarigione ottimale.
La rottura dei legamenti, dei menischi o di altre strutture articolari richiede invece l’intervento chirurgico, che viene effettuato dall’ortopedico per via artroscopica.
Prevenzione
Diversi accorgimenti possono risultare determinanti al fine di ridurre la possibilità di comparsa di patologie articolari e quindi di dolore a livello del ginocchio:
- Praticare esercizio fisico con regolarità: aiuta a rinforzare la muscolatura e tutti i componenti delle articolazioni proteggendo da eventuali traumi e sollecitazioni impreviste.
- Perseguire una dieta sana e leggera, mantenendo un peso nella norma; se necessario perdere peso con dieta ipocalorica. Questo protegge non solo dalla gonartrosi, ma anche dal rischio di patologie cardiovascolari (pressione alta, infarto cardiaco, ictus cerebrale);
- Utilizzare delle scarpe comode e adatte all’attività che si vuole svolgere per ridurre le sollecitazioni anomale a livello del ginocchio.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo