Dolore neuropatico e neuropatia: cause, sintomi e cura

Cos’è il dolore neuropatico?

Il dolore neuropatico è un dolore che può svilupparsi come conseguenza di un danno o una disfunzione del sistema nervoso.

Il dolore è un meccanismo di sopravvivenza che funge da segnale di avvertimento di un danno ai tessuti in corso o imminente; il dolore neuropatico, al contrario, non è giustificato dalla presenza di un insulto materiale o una patologia, ma è da considerarsi esso stesso come una patologia.

Il dolore neuropatico può essere distinto dal dolore non neuropatico da diversi fattori:

  1. Nel dolore neuropatico non c’è lo stesso tipo di conduzione nervosa della sensazione dolorifica, in quanto il danno che si viene a creare è a livello dei nervi stessi.
  2. La prognosi è peggiore: le lesioni ai nervi maggiori hanno una più elevata probabilità di provocare dolore cronico rispetto a lesioni di tessuti non nervosi.
  3. Il dolore neuropatico tende ad essere più refrattario agli analgesici convenzionali, come i farmaci antinfiammatori non steroidei e gli oppioidi.

Tuttavia, a causa della notevole sovrapposizione tra dolore neuropatico e nocicettivo in termini di meccanismi e modalità di trattamento, potrebbe essere più costruttivo vedere queste entità come punti diversi sullo stesso continuum.

In Europa si stima che la prevalenza del dolore cronico sia attorno al 25-30% della popolazione e si considera che almeno un quinto delle persone che presentano dolore cronico soffrano in realtà di dolore di tipo neuropatico.

Una della ragioni della grande prevalenza di questo sintomo nella popolazione è da ricercarsi nelle difficoltà di diagnosi e trattamento che oppone.

Dolore neuropatico centrale e periferico

A differenza del dolore tradizionale, che trae origine da un danno fisico o da un processo infiammatorio, il dolore neuropatico non percorre la via fisiologica di trasmissione del dolore, ma origina invece all’interno del sistema nervoso. Per questo motivo il dolore neuropatico è un dolore totalmente patologico, che non ha nessun significato fisiologico.

L’origine può essere individuata a livello di:

  • Sistema nervoso centrale (nevralgia centrale): le cause possono essere per esempio ictus, tumori, malattie del sistema nervoso come la sclerosi multipla.
  • Sistema nervoso periferico (nevralgia periferica), ne sono esempi la sindrome dell’arto fantasma, il dolore post-herpetico, la nevralgia del trigemino, la neuropatia diabetica e le varie nevralgie causate da traumi o compressioni nervose (come la sindrome del tunnel carpale).

Richiami di anatomia

Il sistema nervoso è l’insieme di organi e strutture che permettono la trasmissione dei segnali nervosi tra le varie parti del corpo e si divide in:

  • Sistema nervoso centrale, che è composto da cervello e midollo spinale. È il centro di elaborazione di tutti gli stimoli interni ed esterni del corpo umano.
  • Sistema nervoso periferico, che è composto dall’insieme dei nervi che innervano tutto il corpo e permettono la sensibilità e il movimento.
Anatomia del sistema nervoso

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Cause

Il dolore neuropatico può avere molteplici cause, che nella maggior parte dei casi hanno in comune il danneggiamento della fibra mielinica che normalmente riveste e protegge le strutture nervose.

Guaina mielinica che riveste il neurone

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Le cause possono essere distinte in cause di origine

  • periferica (nervi periferici)
    • sindromi da intrappolamento (compressione di un nervo)
    • radicolopatia (compressione di un nervo spinale, ad esempio ernia discale)
    • lesioni nervose periferiche (ad esempio in seguito a traumi)
    • sindrome dell’arto fantasma (in seguito ad amputazioni di arto)
    • nevralgia acuta post-erpetica
    • nevralgia del trigemino
    • amiotrofia nevralgica
    • mononeuropatia diabetica
    • neuropatia post ischemica
    • cause ereditarie
      • amiloidosi
      • malattia di fabry
      • neuropatia ereditaria
    • cause metaboliche
    • farmaci
      • terapia antiretrovirali
      • chemioterapici
      • metronidazolo
      • talidomide
    • tossine
      • acrilamide
      • arsenico
      • piombo
    • cause infettive
    • tumori maligni
      • neuropatia come sindrome paraneoplastica
      • neuropatia da mieloma multiplo
  • centrale (quando coinvolgono encefalo o midollo spinale)
    • cause vascolari:
      • ictus ischemico
      • emorragia cerebrale
    • cause infiammatorie
      • sclerosi multipla
      • mielite
    • cause traumatiche
      • lesioni del midollo spinale
      • lesioni cerebrali
    • epilessia
    • degenerative
    • tumori
    • siringomielia
    • siringobulbia

In alcuni casi il dolore neuropatico può non essere giustificato da una causa identificabile e in questo caso si parla di dolore neuropatico idiopatico.

Sintomi

La sintomatologia del dolore neuropatico è molto variabile da individuo a individuo ed ha una fortissima componente psicologica.

Tra i sintomi più frequenti si annoverano

  • Sensazioni di bruciore intenso che può essere continuo o intermittente
  • Scosse elettriche
  • Parestesie ovvero alterazioni della sensibilità

Il dolore è spesso accompagnato da:

  • Iperalgesia, ovvero un’eccessiva risposta dolorosa a stimoli di lieve entità
  • Allodinia, ovvero una sensazione dolorosa in seguito a stimoli normalmente non dolorifici come ad esempio il semplice contatto.

Diagnosi

La diagnosi si basa su un iniziale e accurato esame obiettivo riguardo lo stato di salute generale del paziente e la sua storia clinica.

Viene posta l’attenzione sulla valutazione neurologica effettuata mediante una serie di test e manovre che permettono al medico di valutare anche eventuali alterazioni o deficit neurologici.

La diagnosi prosegue poi mediante l’esecuzione di esami elettrofisiologici come l’elettromiografia.

Se necessario, nel sospetto di patologie tumorali o degenerative, possono essere richieste biopsie (prelievi di piccole porzioni di tessuto per una successiva analisi al microscopio).

Possono essere eseguiti infine esami di imaging, come

  • risonanza magnetica,
  • TC,
  • ecografia.

Il fine diagnostico è riconoscere e comprendere le cause eziologiche del dolore, per poter pianificare la terapia più adeguata.

Cura

Il trattamento del dolore neuropatico varia in base alla causa e al tipo di dolore, ma soprattutto è importante distinguere se il dolore sia di origine centrale o periferica. Spesso il trattamento è costituito da molteplici armi terapeutiche ed è di tipo multidisciplinare.

Le strategie di trattamento vengono discusse e concordate con il paziente stesso e vengono inclusi nella discussione i motivi per cui viene scelta una determinata terapia farmacologica, con una valutazione dei benefici e degli effetti collaterali. Vengono stabilite le dosi e viene istruito il paziente sulla gestione di eventuali effetti collaterali.

Vengono inoltre valutate e richieste diversi tipi di terapie non farmacologiche a seconda del caso clinico e delle necessità del paziente.

Riguardo alle opzioni farmacologiche, tra le classi di medicinali più utilizzate troviamo

  • Antidepressivi, sono i farmaci di prima scelta. Vengono usati farmaci che inibiscono il re-uptake di serotonina e noradrenalina andando ad agire direttamente sulle vie nervose responsabili della modulazione del dolore. Gli antidepressivi inoltre riducono l’ansia e la depressione, aspetti fondamentali del dolore neuropatico
  • Anticonvulsivanti, come gabapentin e (Neurontin®) e pregabalin (Lyrica®)
  • Oppiacei, che possono essere usati in associazione agli antidepressivi o agli anticonvulsivanti
  • FANS, ossia i comuni antinfiammatori-antidolorifici, e paracetamolo (Tachipirina®)

Tra le terapie adiuvanti ricordiamo

  • Fisioterapia
  • Terapia occupazionale
  • Elettrostiolazione percutanea (PENS) effettuata mediante aghi inseriti nella cute
  • TENS, ovvero stimolazione elettrica nervosa transcutanea

Nel caso questi approcci risultino inefficaci od insufficienti, è possibile valutare il ricorso a metodi più invasivi di tipo neuromodulativo o neurolesivo, come per esempio il blocco nervoso.

Blocco nervoso

Il blocco di un nervo viene effettuato mediante l’iniezione di un farmaco anestetico locale a livello del nervo che innerva la parte del corpo soggetta a dolore. In questo modo vengono bloccati i segnali nervosi dedicati alla trasmissione del dolore.

Neurolesione

Un’alternativa più drastica consiste nella distruzione del nervo responsabile della trasmissione del dolore mediante congelamento, bruciatura con radiofrequenze o attraverso il ricorso a sostanze caustiche.

In associazione a tutti questi trattamenti viene sempre indicata una terapia psicologica mirata. Diversi studi hanno dimostrato infatti come il dolore neuropatico sia strettamente correlato ad uno stato di stress del paziente, in una spirale di malessere ed ansia che si autoalimenta. Un’adeguata terapia psicologica può aiutare a gestire ed accettare il dolore e le sue cause, interrompendo così questo circolo vizioso.

Conclusione

Il dolore neuropatico è invalidante e spesso trattato in modo insufficiente.

La diagnosi si basa sull’anamnesi del paziente e sui risultati clinici e può essere supportata da esami elettrofisiologici, biopsia cutanea e altre tecniche di imaging.

Per ottenere un trattamento che offra un reale sollievo è spesso necessario un approccio multidisciplinare costituito da farmacoterapia, terapia interventistica, terapia occupazionale e terapia psicologica. Un’attenta considerazione dei singoli segni e sintomi del paziente aiuta nella scelta della terapia più adeguata, con un’ottimizzazione dei risultati del trattamento.

A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

Articoli ed approfondimenti

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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