- Cos’è il dolore neuropatico?
- Dolore neuropatico centrale e periferico
- Cause
- Sintomi
- Diagnosi
- Cura
- Conclusione
- Fonti e bibliografia
Cos’è il dolore neuropatico?
Il dolore neuropatico è un sintomo che può svilupparsi come conseguenza di un danno o una disfunzione del sistema nervoso.
Il dolore è un meccanismo di sopravvivenza che funge da segnale di avvertimento di un danno ai tessuti in corso o imminente; il dolore neuropatico, al contrario, è una forma non giustificata dalla presenza di un insulto materiale né da una patologia, è invece da considerarsi esso stesso come una patologia.
Le caratteristiche che lo distinguono dal dolore non neuropatico sono:
- Nel dolore neuropatico non c’è lo stesso tipo di conduzione nervosa della sensazione dolorifica, in quanto il danno che si viene a creare è a livello dei nervi stessi.
- La prognosi è peggiore: le lesioni ai nervi maggiori hanno una più elevata probabilità di provocare dolore cronico (persistente) rispetto a lesioni di tessuti non nervosi.
- Il dolore neuropatico tende ad essere più refrattario agli analgesici convenzionali, come i farmaci antinfiammatori non steroidei e gli oppioidi.
Molti Autori ritengono tuttavia che, in virtù della significativa sovrapposizione tra dolore neuropatico e nocicettivo in termini di meccanismi e modalità di trattamento, potrebbe essere più costruttivo vedere queste entità come punti diversi sullo stesso continuum.
In Europa si stima che la prevalenza del dolore cronico si attesti attorno al 25-30% della popolazione e si considera che almeno un quinto delle persone che presentano dolore cronico soffrano in realtà di dolore di tipo neuropatico.
Una della ragioni della grande prevalenza di questo sintomo nella popolazione è da ricercarsi nelle difficoltà di diagnosi e trattamento che oppone.
Dolore neuropatico centrale e periferico
A differenza del dolore tradizionale, che trae origine da un danno fisico o da un processo infiammatorio, il dolore neuropatico non percorre la via fisiologica di trasmissione del dolore, ma origina invece all’interno del sistema nervoso. Per questo motivo il dolore neuropatico è un dolore totalmente patologico, che non ha nessun significato fisiologico.
L’origine può essere individuata a livello di:
- Sistema nervoso centrale (nevralgia centrale): le cause possono essere per esempio ictus, tumori, malattie del sistema nervoso come la sclerosi multipla.
- Sistema nervoso periferico (nevralgia periferica), ne sono esempi la sindrome dell’arto fantasma, il dolore post-herpetico, la nevralgia del trigemino, la neuropatia diabetica e le varie nevralgie causate da traumi o compressioni nervose (come la sindrome del tunnel carpale).
Richiami di anatomia
Il sistema nervoso è l’insieme di organi e strutture che permettono la trasmissione dei segnali nervosi tra le varie parti del corpo e si divide in:
- Sistema nervoso centrale, che è composto da cervello e midollo spinale. È il centro di elaborazione di tutti gli stimoli interni ed esterni del corpo umano.
- Sistema nervoso periferico, che è composto dall’insieme dei nervi che innervano tutto il corpo e permettono la sensibilità e il movimento.
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Cause
Il dolore neuropatico può avere molteplici cause, che nella maggior parte dei casi hanno in comune il danneggiamento della fibra mielinica che normalmente riveste e protegge le strutture nervose.
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Le cause possono essere distinte in cause di origine
- periferica (nervi periferici)
- sindromi da intrappolamento (compressione di un nervo)
- radicolopatia (compressione di un nervo spinale, ad esempio ernia discale)
- lesioni nervose periferiche (ad esempio in seguito a traumi)
- sindrome dell’arto fantasma (in seguito ad amputazioni di arto)
- nevralgia acuta post-erpetica
- nevralgia del trigemino
- amiotrofia nevralgica
- mononeuropatia diabetica
- neuropatia post ischemica
- cause ereditarie
- amiloidosi
- malattia di Fabry
- neuropatia ereditaria
- cause metaboliche
- carenze vitaminiche (tipicamente la B12)
- ipotiroidismo
- diabete
- alcolismo
- farmaci
- terapia antiretrovirali
- chemioterapici
- metronidazolo
- talidomide
- tossine
- acrilamide
- arsenico
- piombo
- cause infettive
- tumori maligni
- neuropatia come sindrome paraneoplastica
- neuropatia da mieloma multiplo
- centrale (quando coinvolgono encefalo o midollo spinale)
- cause vascolari:
- ictus ischemico
- emorragia cerebrale
- cause infiammatorie
- sclerosi multipla
- mielite
- cause traumatiche
- lesioni del midollo spinale
- lesioni cerebrali
- epilessia
- degenerative
- morbo di parkinson
- parkinsonismi
- tumori
- tumori cerebrali o del midollo spinale
- siringomielia
- siringobulbia
- cause vascolari:
In alcuni casi il dolore neuropatico può non essere giustificato da una causa identificabile e in questo caso si parla di dolore neuropatico idiopatico.
Sintomi
La sintomatologia del dolore neuropatico è molto variabile da individuo a individuo e dotato di una fortissima componente psicologica.
Tra i sintomi più frequenti si annoverano
- Sensazioni di bruciore intenso che può essere continuo o intermittente
- Scosse elettriche
- Parestesie ovvero alterazioni della sensibilità
Il dolore è spesso accompagnato da:
- Iperalgesia, ovvero un’eccessiva risposta dolorosa a stimoli di lieve entità
- Allodinia, ovvero una sensazione dolorosa in seguito a stimoli normalmente non dolorifici come ad esempio il semplice contatto.
Diagnosi
La diagnosi si basa su un iniziale e accurato esame obiettivo riguardo lo stato di salute generale del paziente e la sua storia clinica.
Viene posta l’attenzione sulla valutazione neurologica effettuata mediante una serie di test e manovre che permettono al medico di valutare anche eventuali alterazioni o deficit neurologici.
La diagnosi prosegue poi mediante l’esecuzione di esami elettrofisiologici come l’elettromiografia.
Se necessario, nel sospetto di patologie tumorali o degenerative, possono essere richieste biopsie (prelievi di piccole porzioni di tessuto per una successiva analisi al microscopio).
Possono essere eseguiti infine esami di imaging, come
Il fine diagnostico è riconoscere e comprendere le cause eziologiche del dolore, per poter pianificare la terapia più adeguata.
Cura
Il trattamento del dolore neuropatico varia in base alla causa e al tipo di dolore, ma soprattutto è importante distinguere se il dolore sia di origine centrale o periferica. Spesso il trattamento è costituito da molteplici armi terapeutiche ed è di tipo multidisciplinare.
Le strategie di trattamento vengono discusse e concordate con il paziente stesso, la cui scelta e proposta dipende anche strettamente da un’approfondita valutazione dei benefici e degli effetti collaterali associati. Vengono stabilite le dosi e viene istruito il paziente sulla gestione di eventuali effetti collaterali.
Riguardo alle opzioni farmacologiche, tra le classi di medicinali più utilizzate troviamo
- Antidepressivi, sono i farmaci di prima scelta. Vengono usati farmaci che inibiscono il re-uptake di serotonina e noradrenalina andando ad agire direttamente sulle vie nervose responsabili della modulazione del dolore. Gli antidepressivi inoltre riducono l’ansia e la depressione, aspetti fondamentali del dolore neuropatico
- Anticonvulsivanti, come gabapentin e (Neurontin®) e pregabalin (Lyrica®)
- Oppiacei, che possono essere usati in associazione agli antidepressivi o agli anticonvulsivanti
- FANS, ossia i comuni antinfiammatori-antidolorifici, e paracetamolo (Tachipirina®)
Sono infine disponibili alcune opzioni terapeutiche non farmacologiche, tra cui:
- Fisioterapia
- Terapia occupazionale
- Elettrostiolazione percutanea (PENS) effettuata mediante aghi inseriti nella cute
- TENS, ovvero stimolazione elettrica nervosa transcutanea
Nel caso questi approcci risultino inefficaci od insufficienti, è possibile valutare il ricorso a metodi più invasivi di tipo neuromodulativo o neurolesivo, come per esempio il blocco nervoso.
Blocco nervoso
Il blocco di un nervo viene effettuato mediante l’iniezione di un farmaco anestetico locale a livello del nervo che innerva la parte del corpo soggetta a dolore. In questo modo vengono bloccati i segnali nervosi dedicati alla trasmissione del dolore.
Neurolesione
Un’alternativa più drastica consiste nella distruzione del nervo responsabile della trasmissione del dolore mediante congelamento, bruciatura con radiofrequenze o attraverso il ricorso a sostanze caustiche.
In associazione a tutti questi trattamenti viene sempre indicata una terapia psicologica mirata. Diversi studi hanno dimostrato infatti come il dolore neuropatico sia strettamente correlato ad uno stato di stress del paziente, in una spirale di malessere ed ansia che si autoalimenta. Un’adeguata terapia psicologica può aiutare a gestire ed accettare il dolore e le sue cause, interrompendo così questo circolo vizioso.
Conclusione
Il dolore neuropatico è invalidante e spesso trattato in modo insufficiente ed inefficiente..
La diagnosi si basa sull’anamnesi del paziente e sui risultati clinici e può essere supportata da esami elettrofisiologici, biopsia cutanea e altre tecniche di imaging.
Per ottenere un trattamento che possa garantire un reale sollievo è spesso necessario un approccio multidisciplinare costituito da
- farmacoterapia,
- terapia interventistica,
- terapia occupazionale
- e terapia psicologica.
Un’attenta considerazione dei singoli segni e sintomi del paziente aiuta nella scelta della terapia più adeguata, con un’ottimizzazione dei risultati del trattamento.
A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Baron, R., & Gierthmühlen, J. (2016). Neuropathic Pain. Seminars in Neurology
- Cohen, S. P., & Mao, J. (2014). Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ
Articoli ed approfondimenti
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