Introduzione

Il dolore pelvico è un malessere continuo o intermittente, percepito nella porzione centrale più inferiore dell’addome, chiamata ipogastrio, e localizzato in strutture relative alla pelvi (le porzioni terminali dell’apparato digerente e urogenitale). A seconda del tempo di insorgenza può essere distinto in

  • acuto
  • o cronico (quando persistente per più di sei mesi).

Il dolore pelvico è molto più frequente nel genere femminile ed è una condizione molto diffusa: interessa circa una donna su sei, con una prevalenza che varia dal 6 al 27% a seconda degli studi. Nelle donne il dolore pelvico è causato principalmente da disturbi ginecologici (endometriosi, dismenorrea, ovulazione), mentre le cause extra-ginecologiche sono meno frequenti (appendicite, cistite, sindrome da intestino irritabile, neuropatie).

  • Solitamente, il dolore pelvico acuto si risolve con la guarigione del sottostante danno ai tessuti o agli organi; al contrario,
  • il dolore cronico può persistere indipendentemente dalla risoluzione della causa, determinando sequele psicologiche che possono intaccare lo sviluppo personale, sociale, lavorativo o educativo della persona.

Per il corretto trattamento, e quindi la guarigione e il sollievo dal sintomo doloroso, è importante definire la causa che scatena il dolore pelvico, attraverso un percorso diagnostico costituito da:

  • anamnesi (caratteristiche del dolore, patologie pregresse e attuali del paziente, storia ginecologica nelle donne),
  • esame clinico (soffermandosi sull’addome e sulla pelvi ed eventualmente richiedendo una visita ginecologica),
  • esami di laboratorio e di imaging (specifici a seconda dell’ipotesi diagnostica).

Talvolta, nel dolore cronico molto severo e invalidante, può essere necessario sottoporsi ad un intervento chirurgico di laparoscopia diagnostica per capirne la causa.

Cause

Le cause sottostanti al dolore pelvico sono complesse e possono essere distinte in ginecologiche ed extra-ginecologiche, ma spesso, soprattutto nel dolore pelvico cronico, nonostante gli opportuni esami non è identificabile una singola e chiara causa. In questi casi, si può relazionare il dolore ad un disordine complesso neuromuscolare-psicosociale o ad una sindrome funzionale dolorosa somatica (al pari della sindrome da intestino irritabile per il dolore di origine gastroenterica).

Cause ginecologiche

  • Endometriosi: presenza anomala di tessuto endometriale (superficie epiteliale di rivestimento della parete interna dell’utero, che subisce cambiamenti periodici durante il ciclo mestruale) in sede ectopica (al di fuori dell’utero: ovaio, peritoneo, tube, vagina, addome). Un terzo dei casi di dolore pelvico cronico è causato da endometriosi;
  • Adenomiosi: presenza anomala di tessuto endometriale a livello del miometrio (strato di cellule muscolari dell’utero, più profondo rispetto all’endometrio);
  • Ovulazione: in alcuni casi può dare dolore acuto (percepito come “fitte addominali”), talvolta associato a sanguinamento vaginale.
  • Dismenorrea: mestruazione dolorosa, che può essere molto invalidante e poco responsiva a farmaci analgesici antinfiammatori;
  • Fibromi uterini;
  • Gravidanza extra-uterina;
  • Sindrome da congestione pelvica: dilatazione dei vasi venosi pelvici (varici pelviche) con compressione dei nervi adiacenti che causa dolore;
  • Tumori ovarici;
  • Malattia infiammatoria pelvica;
  • Candidosi vaginale acuta o ricorrente;
  • Adesioni post-operatorie o post-infiammatorie: si creano delle briglie aderenziali tra gli organi pelvici in seguito ad un’operazione chirurgica o a stati infiammatori (per esempio infezioni) che possono comprimere tessuti o strutture nervose e determinare dolore;
  • Vestibolite vulvare: infiammazione del vestibolo della vagina, comprendente dolore, arrossamento e bruciore.

Cause extra-ginecologiche

  • Patologie delle vie urinarie:
  • Patologie della via digerente:
  • Patologie neuro-muscolo-scheletriche:
    • neuropatie,
    • diastasi della sinfisi pubica da parto (allontanamento delle ossa pubiche),
    • ernia del disco intervertebrale,
    • modificazioni degenerative,
    • stiramento dei muscoli addominali;
  • Malattie psicosomatiche:
  • Patologie neurologiche: è possibile un’incarcerazione di nervi in cicatrici fibrose con conseguente dolore nella corrispondente zona di innervazione.

Fattori di rischio per il dolore pelvico cronico

Nelle donne il rischio di sviluppare un dolore pelvico persistente è correlato principalmente alla presenza di:

  • dismenorrea (mestruazioni dolorose);
  • BMI (indice di massa corporea = peso [Kg]/ altezza2 [cm2]) inferiore a 20;
  • cicli mestruali lunghi, con sanguinamento prolungato e irregolare;
  • sintomi da sindrome premestruale (umore depresso, irritabilità, astenia, gonfiore, debolezza muscolare, …);
  • disturbi psicologici (depressione, ansia).

Prognosi e complicazioni

Il dolore acuto è, in genere, scatenato da un danno tissutale e si riduce spontaneamente con la guarigione; nel dolore cronico esistono invece dei fattori addizionali (per esempio lesioni nervose, problemi immunologici e neurovegetativi) che determinano una persistenza del dolore anche quando il danno tissutale è stato risolto. Con il protrarsi del dolore, può esserci compromissione della vita relazionale, lavorativa o educativa del paziente, fino ad arrivare al ritiro da attività sociali, di studio o di lavoro e a compromettere la salute psichica (insorgenza di depressione, ansia, riduzione dell’autostima).

Diagnosi

Nel dolore pelvico è importante capire la causa sottostante, intraprendere i provvedimenti per trattarla e di conseguenza arrivare alla risoluzione del sintomo doloroso invalidante. Per fare ciò è necessario analizzare: anamnesi (storia del paziente), esame clinico, esami del sangue, tecniche di imaging, altri esami più invasivi.

  • Anamnesi: il medico può indagare nel dettaglio il tipo di dolore percepito dal paziente, da quanto tempo è presente, se è continuo o intermittente, la sua localizzazione (per essere precisi, il paziente indica sull’addome i punti dolorosi), se esistono dei fattori precipitanti o che alleviano il dolore e se ci sono dei sintomi associati; nonché raccogliere informazioni sulle malattie passate e, nelle donne, sulla loro storia ginecologica (interventi chirurgici, gravidanze, …). Inoltre, con alcune domande o questionari strutturati, il medico valuta l’impatto del sintomo sulla qualità della vita del paziente e sulle sue funzioni lavorative, scolastiche e sociali.
  • Esame clinico: l’obiettivo è identificare i tessuti, i nervi, i muscoli e gli organi che determinano il dolore per capire la causa sottostante. Sono valutati l’addome e la pelvi: se ci sono cicatrici chirurgiche, se ci sono dei punti più dolorosi (trigger points), se con la palpazione si percepiscono delle masse. Nella donna, nel sospetto di una patologia degli organi genitali, può essere necessaria una visita ginecologica, eventualmente associata all’esecuzione di un tampone vaginale se c’è il rischio di una candidosi o di una vaginite batterica. Inoltre, nel dubbio di peritonite o prostatite, il medico può fare un’esplorazione rettale.
  • Esami del sangue: A seconda della causa verso cui è indirizzato il medico, saranno richiesti determinati esami, ne riportiamo alcuni:
  • Esami di imaging: nel caso si sospetti una malattia organica ginecologica (per esempio fibromi uterini, adenomiosi, patologie ovariche, …) possono essere prescritte ecografie transvaginale e transaddominale. Invece, per valutare la vescica, oltre all’ecografia transaddominale, può essere prescritta una cistoscopia, un esame più invasivo: con un tubicino munito di telecamera ad una estremità si raggiunge la cavità vescicale passando attraverso l’uretra. Se si è orientati verso una patologia del tratto gastroenterico può essere richiesto un clisma opaco del grosso intestino o una colonscopia. Altri esami per valutare l’anatomia addominale sono: la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica nucleare (RMN).
  • Laparoscopia diagnostica: nel 40% dei casi di dolore pelvico cronico non si arriva ad una diagnosi e, se il dolore è severo, è necessario che la paziente si sottoponga ad un intervento chirurgico per visualizzare l’anatomia, ed eventuale patologia, della pelvi. Purtroppo, in un terzo di questi casi la laparoscopia è negativa e non si riesce a trovare la causa del dolore.

Cura

  • Nel dolore associato a endometriosi, adenomiosi, dismenorrea, ovulazione è possibile ridurre il sintomo con analgesici (farmaci antinfiammatori non steroidei, FANS, e nei casi resistenti oppioidi) e prevenire il dolore con una terapia ormonale per 3-6 mesi, differente e mirata a seconda della causa, dell’età e delle caratteristiche della paziente (estro-progestinici orali, medrossiprogesterone acetato, agonisti del GnRH, danazolo). Quando il sintomo è severo e la terapia farmacologica è inefficace può essere necessario un approccio chirurgico, per esempio: rimozione di lesioni nella cavità uterina con isteroscopia o isterectomia (rimozione dell’utero), lisi di adesioni nella pelvi, rimozione di foci endometriosici, appendicectomia.
  • Se al dolore pelvico sono associati sintomi vescicali (bruciore e dolore alla minzione, urinare spesso e in piccole quantità, …) ed è stata provata una infezione batterica con l’urinocoltura, in genere questa va trattata con antibiotici. Negli altri casi è importante bere sufficienti quantità di acqua (1,5-2 L al giorno) e ricercare eventuali fattori alimentari scatenanti (agrumi, dolcificanti artificiali, caffeina, cioccolato).
  • Nel dolore neuropatico in genere ci si affida a farmaci che agiscono sul sistema nervoso come: antidepressivi triciclici, inibitori del re-uptake della serotonina (SSRI), antiepilettici (gabapentina, pregabalina).
  • Nel dolore pelvico cronico, soprattutto se associato a malattie psicosomatiche, può essere utile la terapia fisica della ginnastica del pavimento pelvico per rilassare la contrattura muscolare, così come una terapia psicologica cognitivo-comportamentale, il cui obiettivo è promuovere la consapevolezza del proprio corpo e sviluppare strategie di coping (strategie mentali e comportamentali messe in atto per gestire una determinata situazione).

 

Fonti principali:

Articoli ed approfondimenti

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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