- Introduzione
- Cause cardiache
- Cause gastro-intestinali
- Cause polmonari
- Cause osteo-muscolari
- Diagnosi
- Fonti e bibliografia
Introduzione
Il dolore al petto è un sintomo piuttosto comune ma che, a causa della sua ormai nota associazione con le problematiche cardiache, può destare grande preoccupazione in chi lo prova.
Questo timore è certamente giustificato se pensiamo che le patologie cardio-vascolari rappresentano la prima causa di morte nei Paesi industrializzati, ma è bene chiarire fin d’ora che non tutti i dolori toracici sono legati a disturbi cardiaci: tale sintomo può infatti trarre origine anche da altri organi come ad esempio
- esofago,
- stomaco,
- polmoni,
- strutture ossee e muscolari che compongono la parete della gabbia toracica.
L’origine del dolore può quindi differire profondamente per gravità e per trattamento, passando da patologie potenzialmente letali come l’infarto del miocardio a situazioni più banali come il reflusso gastro-esofageo o un dolore intercostale; per queste ragioni diventa quindi essenziale discriminare la causa del dolore (in termini medici “effettuare una diagnosi differenziale”).
In questo articolo cercheremo di descrivere le cause più frequenti del dolore toracico, soffermandoci in particolar modo sulle caratteristiche che permettono di distinguerle l’una dall’altra. Non tratteremo, invece, le situazioni più rare o di competenza francamente specialistica. Il presente scritto infatti non rappresenta un’alternativa all’assistenza medica e, di fronte ad un dolore sospetto, vi raccomandiamo di non perdere tempo e di rivolgervi il prima possibile al Servizio Sanitario di Urgenza ed Emergenza Medica telefonando al numero 118.
iStock.com/Tharakorn
Cause cardiache
Cominciamo considerando la causa più grave che, in quanto tale, dovrebbe essere immediatamente riconosciuta e trattata: l’infarto del miocardio. Anche se la sintomatologia può variare molto da persona a persona (e in alcuni casi, come ad esempio nei diabetici di lunga data, può anche risultare priva di sintomi) il dolore si presenta solitamente con alcune caratteristiche peculiari:
- Qualità: Il dolore può essere percepito e descritto come un senso di peso, di oppressione o di bruciore al petto. È talmente intenso da provocare nel paziente un senso di angoscia e viene pertanto chiamato anche “dolore anginoso”.Rimane costante nel tempo e non si accentua con la respirazione.
- Localizzazione: Solitamente si localizza al centro del petto, dietro lo sterno, l’osso al centro del torace a cui si articolano le coste. Tipica è l’irradiazione verso altre sedi, come il braccio sinistro, il collo, la mandibola, la schiena o la parte superiore dell’addome.
- Durata: La durata tipica è circa 30-40 minuti.
- Assenza di fattori allevianti: Il dolore, al contrario di altre patologie, non trova sollievo né con il riposo né con l’assunzione di farmaci.
- Sintomi associati: L’infarto è spesso accompagnato da una serie di sintomi collaterali che comprendono:
- tachicardia,
- nausea,
- vomito,
- difficoltà respiratorie (dispnea),
- sudorazioni fredde.
In presenza di un dolore che presenta tutte queste caratteristiche, o anche solo alcune di esse, è doveroso ipotizzare un possibile infarto in corso; il sospetto, inoltre, sarà tanto più fondato quanti siano gli eventuali fattori di rischio cardiovascolari presentati dal paziente, tra cui ad esempio:
- pressione alta,
- abitudine al fumo,
- colesterolo alto,
- familiarità per infarti o per altre cardiopatie,
- diabete,
- obesità.
Anche le circostanze d’insorgenza del dolore possono contribuire nella diagnosi differenziale, un infarto può insorgere ad esempio più frequentemente a seguito di specifiche situazioni nelle quali il cuore sia chiamato a compiere uno sforzo più gravoso del normale, come nel caso di:
- sforzi fisici intensi,
- basse temperature,
- pasti particolarmente abbondanti,
- forti emozioni.
Si ribadisce che l’infarto è una situazione che richiede di essere affrontata in regime d’emergenza, perché una terapia precoce influisce in modo determinante sulla prognosi dei pazienti interessati, ed è questa la ragione per cui è sufficiente il solo sospetto di essere vittima di un infarto a dover spingere verso un accesso immediato presso il Pronto Soccorso più vicino.
Un’altra causa cardiaca di dolore al petto è l’angina pectoris, una condizione molto simile all’infarto da cui differisce esclusivamente (ma sostanzialmente) per il suo carattere di reversibilità: mentre nel primo caso i sintomi sono dovuti alla morte delle cellule del cuore, nell’angina queste vanno incontro ad una sofferenza che è solo temporanea.
Il dolore avrà le stesse caratteristiche sopra descritte, con due differenze:
- la durata è minore (non superando generalmente i venti minuti)
- e la sintomatologia può regredire con il riposo o con l’utilizzo di farmaci antianginosi (ad esempio l’isosorbide dinitrato, Carvasin®).
Si tratta comunque di una condizione grave, che può evolvere verso l’infarto, ed è per questo meritevole di trattamento medico.
Cause gastro-intestinali
È molto frequente che il dolore toracico origini dalle prime vie digestive, in particolar modo dell’esofago e dello stomaco.
A causa della vicinanza di questi organi con il cuore è facile che la localizzazione del sintomo sia simile e questo può complicare il processo diagnostico. Come in precedenza ci concentreremo sulle cause più comuni, che riconosciamo in:
In questo tipo di patologie il dolore, oltre che al petto, può localizzarsi anche nella zona superiore dell’addome, centralmente, subito al di sotto dello sterno (regione epigastrica).
Una particolarità del sintomo, molto utile per dirimere la diagnosi, è che solitamente peggiora in corrispondenza dei pasti o con l’assunzione di alcuni determinati alimenti (ad esempio cibi molto grassi, fritti, piccanti, caffè o bevande gassate). Inoltre solitamente il dolore è associato ad altri sintomi, che nel caso di reflusso gastro-esofageo sono rappresentati da
- rigurgito acido,
- tosse secca e stizzosa (con accessi notturni),
mentre nella gastrite e nell’ulcera peptica ci saranno
- difficoltà digestive (dispepsia),
- nausea e vomito,
- nei casi più gravi sanguinamento gastro-intestinale.
Quelle descritte in questa sezione sono ovviamente situazioni che non hanno un carattere d’urgenza. Se vi sono indizi che indirizzano verso un disturbo gastro-intestinale può essere giustificato somministrare in prima istanza una terapia gastroprotettrice e monitorare l’andamento dei sintomi nel tempo.
Di fronte ad una remissione della sintomatologia dolorosa potremo quindi confermare il sospetto iniziale; questo procedimento, che si basa sull’efficacia della terapia per fare diagnosi, prende il nome di “ex juvantibus”.
Cause polmonari
Un’altra possibile causa di dolore toracico sono le patologie polmonari, questo sintomo si presenta infatti in diverse affezioni del polmone, anche molto diverse fra loro: ricordiamo a titolo di esempio
- embolia polmonare (un disturbo vascolare causato dall’ostruzione di una o più arterie dirette a questo organo, richiede immediata assistenza medica),
- pneumotorace (il collasso di un polmone dovuto all’ingresso di aria nel cavo pleurico, che può essere spontaneo o di origine traumatica),
- quadri infettivi come le polmoniti e le pleuriti.
Quale che sia il processo patologico alla base, comunque, il dolore in questo caso si presenterà con le stesse caratteristiche. Innanzi tutto avrà una localizzazione peculiare, interessando solo una metà del torace quando il disturbo coinvolge un solo polmone o l’intera gabbia qualora fossero coinvolti entrambi gli organi. Sarà poi esacerbato dai movimenti inspiratori ed espiratori, alleviandosi invece nelle pause. Inoltre, il dolore sarà accompagnato da altri sintomi come difficoltà respiratorie (dispnea), tosse e, in caso di patologie infettive, febbre ed escreato purulento (catarro con pus).
Pur non condividendo lo stesso carattere d’emergenza dell’infarto, anche queste patologie sono potenzialmente gravi e dovrebbero essere valutate dal medico curante non appena possibile. Qualora il quadro risultasse effettivamente suggestivo di un’affezione polmonare l’iter diagnostico dovrebbe quindi essere completato con un esame di imaging, cioè una metodica che permetta di ottenere un’immagine degli organi toracici (ad esempio una semplice radiografia o, in casi selezionati, una TAC).
Cause osteo-muscolari
In ultimo, il dolore al petto può originare dalle ossa o dai muscoli che costituiscono la parete della gabbia toracica: in questo caso si usa generalmente il termine, poco specifico, di “dolore intercostale”.
La sintomatologia si presenta solitamente in conseguenza ad un trauma o uno sforzo fisico intenso, ma può essere dovuta anche a causa infiammatorie o ad altre patologie muscolo-scheletriche sottostanti.
Qualunque sia la causa, il dolore intercostale possiede caratteristiche ben riconoscibili:
- è spesso localizzato in un unico punto ben preciso del torace,
- si aggrava (o scatena) con i movimenti respiratori
- e, soprattutto, può essere evocato esercitando una certa pressione sull’area interessata dal dolore (questo perché l’origine è superficiale e non profonda, come nelle situazioni viste in precedenza).
Inoltre può aiutare la diagnosi l’ispezione della gabbia toracica, che potrebbe evidenziare segni come lividi o ematomi.
Il dolore intercostale, quando lieve e non accompagnato da altri sintomi, si risolve solitamente senza sequele con il semplice riposo o eventualmente con una breve terapia antidolorifica. Nel caso in cui il paziente abbia subito un trauma toracico, tuttavia, potrebbe essere necessario sottoporsi ad esami diagnostici più accurati, in particolare se il quadro clinico tende a peggiorare nel tempo o se compaiono sintomi come
- difficoltà respiratorie,
- pressione bassa
- o pallore.
Un quadro clinico simile è pertanto meritevole di essere sottoposto tempestivamente all’attenzione dei medici del Pronto Soccorso.
Diagnosi
Dedichiamo quindi un breve capitolo agli strumenti diagnostici che possono essere utilizzati per confermare la diagnosi una volta che il paziente dolorante giunga in Pronto Soccorso.
I principali sono:
- Anamnesi ed esame obiettivo: Con anamnesi ed esame obiettivo intendiamo le informazioni che il medico riesce a ricavare dal colloquio con il paziente e dalla sua visita. Giacché, come abbiamo visto, il dolore toracico può avere caratteristiche anche molto diverse a seconda della sua origine, già a questo punto il curante potrà avanzare ipotesi fondate sulla patologia alla base, guidando così il resto dell’iter diagnostico verso gli esami che riterrà più utili.
- Esame della troponina: La troponina (in particolare la sua variante I) è un enzima che si trova esclusivamente all’interno delle cellule del cuore. In corso di infarto queste cellule muoiono e la troponina viene riversata nel sangue, dove può essere rilevata tramite un semplice esame di laboratorio.Si tratta di un marcatore molto accurato, e la sua positività (o negatività) ci permette di confermare (o di escludere) con certezza quasi assoluta che si sia verificato un infarto, anche alcune ore dopo l’evento. È uno degli esami a cui vengono sottoposti di routine tutti i pazienti che si recano in Pronto Soccorso lamentando un dolore toracico.
- Elettrocardiogramma: L’Elettrocardiografo (spesso abbreviato con la sigla ECG) è uno strumento che permette di registrare l’attività elettrica del cuore tramite una serie di elettrodi posizionati sulla cute del paziente. Il risultato è una rappresentazione grafica (l’elettrocardiografia) che può essere interpretata dallo specialista per ricavare importanti informazioni sullo stato del cuore del paziente. In particolar modo, possono essere visibili i segni di un infarto (in atto o pregresso) e l’eventuale presenza di un’aritmia (cioè un disturbo nel ritmo del battito cardiaco).
- Radiografia del torace: Un’altra metodica comunemente utilizzato in Pronto Soccorso è la radiografia del torace. Questo esame prevede l’utilizzo di un fascio di radiazioni ionizzanti (raggi-X) che attraversano il corpo del paziente per poi essere captate da uno schermo detettore. Il risultato è un’immagine bidimensionale del torace, in cui solitamente i tessuti più densi (come le ossa) sono rappresentati in bianco e quelli meno densi (come i polmoni) sono rappresentati con toni più scuri. Il medico radiologo sfrutterà quindi questa figura per valutare eventuali alterazioni visibili degli organi toracici (ad esempio addensamenti nella struttura dei polmoni o fratture costali). Anche se non è l’esame più preciso per lo studio del torace è comunque il più usato in regime d’emergenza a causa dei suoi rapidissimi tempi d’esecuzione.
Fonti e bibliografia
- Ranuccio Nuti. Semeiotica Medica. Edizioni Minerva Medica, Torino; 2010.
A cura del dottor Daniele Busatta, medico chirurgo