Introduzione
Il distretto che la maggior parte delle persone chiama spalla è in realtà un complesso insieme di diverse articolazioni che si combinano con tendini e muscoli per consentire un’ampia gamma di movimenti del braccio; questa grande mobilità ha tuttavia un prezzo, essendo fortemente esposta allo sviluppo di infortuni.
Il dolore alla spalla è infatti un problema molto comune che affligge soprattutto la popolazione adulta e anziana. Si stima che ogni anno circa l’1% delle persone si rivolga ad un medico a causa dell’insorgenza o della riesacerbazione di questo tipo di disturbo.
Tendono ad essere colpite maggiormente le donne rispetto agli uomini e la fascia di età più interessata è quella compresa tra i 40 e i 70 anni.
I processi patologici che possono dare origine ad un dolore a livello della spalla sono molteplici, ma nella maggior parte dei casi si tratta di lesioni a carico della cuffia dei rotatori.
In proporzione minore le cause riguardano
- muscolatura pericapsulare,
- articolazione acromio-clavicolare,
- articolazione gleno-omerale.
In molti casi il dolore è generato dalla presenza contemporanea di due o più diversi tipi di lesioni a carico dell’articolazione della spalla, che si manifestano peraltro con sintomi simili.
Il dolore alla spalla può poi, in alcuni casi, essere un dolore riferito, venendo cioè percepito in quella sede pur originando da processi patologici che interessano primariamente altre regioni corporee.
È questo il caso di:
- infarto al miocardio,
- ictus,
- processi degenerativi del rachide cervicale,
- colecistite.
(iStock.com/PeopleImages)
Cenni di anatomia dell’articolazione della spalla
L’articolazione della spalla, con il suo ampio range di movimento, è una delle più mobili del corpo umano. È composta da un complesso sistema formato da
- strutture ossee,
- muscolo-tendinee,
- cercini fibro-cartilaginei e
- borse sinoviali.
Anatomia semplificata della spalla (iStock.com/medicalstocks)
Parti ossee
Nella spalla avviene l’incontro di tre importanti ossa:
- clavicola,
- scapola,
- omero.
In particolare vengono a formarsi 2 articolazioni fondamentali per garantire i normali movimenti degli arti superiori e della spalla:
- Articolazione gleno-omerale: tra la cavità glenoidea della scapola (presente nel suo margine supero-laterale) e la testa dell’omero. Viene stabilizzata e sorretta da numerose borse e legamenti.
- Articolazione acromio-clavicolare: tra l’acromion (una sporgenza ossea presente nel margine superiore della scapola) e l’estremità laterale della clavicola. Anche in questo caso alcuni legamenti concorrono a stabilizzare l’articolazione.
Muscoli e tendini
Il termine cuffia dei rotatori viene comunemente usato per identificare l’insieme di muscoli e tendini della spalla che si avvolgono come una cuffia attorno alla testa dell’omero, stabilizzando l’articolazione gleno-omerale, e sono essenziali per permettere i movimenti di rotazione della spalla.
Essa è costituita da:
- muscolo sovraspinato,
- muscolo sottospinato,
- muscolo piccolo rotondo,
- muscolo sottoscapolare.
Nel complesso la cuffia è composta da tre muscoli extrarotatori (sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo) ed un muscolo intrarotatore (sottoscapolare).
Cause
In circa 7 pazienti su 10 il dolore alla spalla è provocato da patologie del distretto della cuffia dei rotatori, mentre in una percentuale minore la causa è da ricercare in
- indebolimenti localizzati a livello della muscolatura pericapsulare,
- problemi a carico dell’articolazione acromio-clavicolare, gleno-omertale
- o dolore originatosi da radiculopatie cervicali e riferito alla spalla.
In molti casi il dolore è infine causato dal sovrapporsi di due o più condizioni, come ad esempio le tendinopatie, una borsite e il conflitto subacromiale.
Ricordiamo infine la possibile presenza di fratture ossee.
L’NHS inglese suggerisce la seguente associazione tra caratteristiche del sintomo e causa:
- Dolore e rigidità che persistono per mesi o anni: spalla congelata, artrite (artrosi o artrite reumatoide)
- Dolore che peggiora a seguito di utilizzo di braccio-spalla: tendinite, borsite, sindrome da conflitto acromiale (impingement)
- Formicolio, intorpidimento, debolezza, blocco, percezione di un click: instabilità della spalla, talvolta a causa di ipermobilità articolare
- Comparsa di un dolore improvviso molto forte, incapacità di muovere il braccio (se non con estrema difficoltà), alterazione della forma normale: dislocazione, frattura, rottura di un tendine
- Dolore sull’apice della spalla: disturbi dell’articolazione acromioclavicolare (lussazione o stiramento/strappo dei legamenti)
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio in grado di esporre il paziente allo sviluppo di dolore e fastidio alla spalla ricordiamo:
- Eccessivo sovraccarico di lavoro per l’articolazione della spalla, sollevamento di pesi e movimenti ripetuti rendono maggiormente predisposti a sviluppare questo tipo di disturbi (è questa la ragione per cui alcune categorie di lavoratori risultano essere maggiormente a rischio, come ad esempio muratori e parrucchieri).
- Instabilità dell’articolazione gleno-omerale.
- Indebolimento della cuffia dei rotatori legato all’età.
- Patologie muscoloscheletriche.
- Sesso femminile.
- Età anziana.
- Traumi pregressi alla spalla.
- Chirurgia alla spalla.
- Immobilizzazione prolungata.
- Diabete.
Lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori
La tendinopatia a carico dei muscoli facenti parte della cuffia dei rotatori è la causa più comune di dolore alla spalla; di solito i tendini più colpiti sono il tendine del sovraspinoso e il capolungo del bicipite bachiale.
L’insorgenza di questo tipo di lesioni è favorita da una storia di sollevamento di carichi pesanti o da movimenti ripetuti delle braccia, specialmente se superano il livello delle spalle.
Ripetendo più volte gli stessi movimenti si sollecitano i muscoli e i tendini della cuffia dei rotatori. Il baseball, il tennis, il canottaggio, il culturismo sono esempi di attività sportive che possono mettere in pericolo questi tendini, ma anche molti tipi di lavoro che comportano le continue sollevazioni della spalla verso l’alto e semplici faccende di routine possono causare rotture da uso eccessivo.
Esistono fondamentalmente due tipi di lesioni a cui può andare incontro la cuffia dei rotatori:
- Lesione parziale: si verifica quando il tendine non è completamente lacerato.
- Lesione a tutto spessore: consiste in una rottura completa del tendine.
La muscolatura può presentarsi con un certo grado di atrofia e i movimenti attivi e contro resistenza danno origine ad un aumento del dolore e possono essere limitati da esso.
La mobilizzazione passiva (a differenza di quanto avviene nella capsulite adesiva) può avvenire in maniera completa anche se dolorosa.
La lacerazione della cuffia dei rotatori nelle persone giovani è provocata molto spesso da un evento traumatico mentre negli anziani può essere causata da una intrinseca degenerazione della cuffia correlata all’età e alla diminuzione dell’apporto sanguigno oppure dall’attrito provocato da speroni ossei di natura artrosica nella superficie subacromiale.
Patologie dell’articolazione gleno-omerale
L’articolazione tra la cavità glenoidea della scapola e l’omero può essere sede di capsulite adesiva o di artrosi.
La capsulite adesiva si manifesta in genere in persone più giovani rispetto all’artrosi (40-65 anni contro over 60) e viene anche detta “spalla congelata”: è un’affezione dolorosa caratterizzata da una limitazione al movimento articolare grave ed in tutte le direzioni.
Questa patologia si verifica frequentemente in seguito all’immobilizzazione prolungata della spalla, ma può esordire anche senza una causa specifica.
Entrambe le condizioni sono caratterizzate da dolore articolare profondo e limitazione di attività come ad esempio difficoltà nell’indossare una giacca a causa della limitazione alla rotazione esterna della spalla.
Patologia acromio-clavicolare
È di solito secondaria ad un trauma o all’artrosi. Nel primo caso possono insorgere drammatiche dislocazioni articolari.
L’artrosi può anche portare allo sviluppo del conflitto subacromiale o impingement: con l’avanzare dell’età speroni ossei (crescita eccessiva delle ossa) spesso si sviluppano sulla parte inferiore dell’acromion. Quando eleviamo il braccio, gli speroni strofinano contro i tendini della cuffia dei rotatori che nel tempo si indeboliranno e potranno andare più facilmente incontro a rottura.
In queste condizioni può sopraggiungere l’infiammazione della borsa subacromiale: infatti quando i tendini della cuffia dei rotatori sono rotti o danneggiati, questa borsa può diventare infiammata e dolorosa.
Dolore radicolare a partenza cervicale e riferito alla spalla
Patologie della regione cervicale che comprimono le radici nervose a questo livello possono dare origine ad un dolore che segue l’andamento delle vie nervose compromesse, presentandosi quindi anche alla spalla.
Tipicamente è presente dolore ed indebolimento a livello della regione cervicale e dell’area subscapolare che si irradia alla spalla e alla prima porzione del braccio. Può essere presente una limitazione dei movimenti della spalla e questi, insieme a quelli del rachide cervicale, possono evocare un dolore generalizzato nella parte alta della schiena. Inoltre possono insorgere parestesie alla radice dell’arto superiore.
Spesso questo tipo di disturbo è causato da:
- artrosi del rachide cervicale,
- ernie dei dischi intervertebrali,
- traumi del collo.
Sintomi
I sintomi che generalmente accompagnano le principali patologie dell’articolazione della spalla comprendono:
- dolore,
- indolenzimento,
- gonfiore,
- limitazione ai movimenti della spalla,
- atrofia muscolare.
Il dolore alla spalla può comunemente portare ad una riduzione antalgica dei movimenti, rigidità articolare, debolezza muscolare e può facilmente compromettere l’abilità della persona nel compiere le normali attività della vita quotidiana e minarne quindi l’autonomia.
Diagnosi
Nella maggior parte dei casi la sola clinica, ossia la visita medica (anamnesi ed esame obiettivo), è sufficiente a dare una buona indicazione diagnostica riguardo alla causa del dolore di spalla.
Le caratteristiche del paziente, la sua storia e l’insieme dei segni e dei sintomi che riferisce sono infatti in molti casi in grado di indirizzare il medico verso un’origine ben precisa del dolore.
L’esecuzione di altre indagini diagnostiche come:
- esami del sangue,
- radiografie,
- ecografie o
- risonanze magnetiche
possono essere utili nei casi in cui si sospetti un’origine sistemica del disturbo, la presenza di altre patologie o nei casi dubbi.
Se il disturbo è tale da richiedere un intervento chirurgico la programmazione di tale intervento necessiterà dell’esecuzione indagini di diagnostica per immagini.
Cura e rimedi
Nella maggior parte dei casi chi soffre di questi disturbi trae giovamento dal riposo funzionale e dalla sospensione di quelle attività che sono responsabili dell’usura della spalla, sono quindi da evitare tutti quei movimenti che generano l’insorgenza del dolore come l’abduzione del braccio e la sua elevazione sopra la testa.
D’altro canto anche l’assenza totale di movimento deve essere evitata, in quanto potrebbe favorire o accentuare una sindrome della spalla congelata (capsulite adesiva) e ritardare il recupero funzionale. Per questo motivo viene di solito consigliata l’esecuzione di fisioterapia e ginnastica riabilitativa sotto la supervisione di specialisti.
È necessario inoltre andare a controllare il dolore attraverso la somministrazione di farmaci analgesici come il paracetamolo o, quando inefficace e in assenza di controindicazioni, di farmaci antiinfiammatori non steroidei.
In corso di riesacerbazioni di dolore intenso può essere presa in considerazione l’infiltrazione locale di steroidi.
La chirurgia può avere un ruolo nel trattamento di condizioni come le dislocazioni ricorrenti e/o irriducibili della testa dell’omero in cui con l’intervento è possibile cercare di ripristinare la corretta anatomia della spalla.
Anche nei casi di disabilità persistente associata al conflitto subacromiale o alle lesioni della cuffia dei rotatori in cui la terapia conservativa è risultata inefficace potrebbe essere consigliato un approccio chirurgico.
Fonti e bibliografia
- Caroline Mitchell, Ade Adebajo, Elaine Hay, Andrew Carr. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ. 2005 Nov 12; 331(7525): 1124–1128.
A cura della Dr.ssa Giulia Grotto, medico chirurgo
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