Fegato ingrossato (epatomegalia): cause, sintomi e rimedi

Introduzione

L’epatomegalia è una condizione caratterizzata da un ingrossamento del fegato, ovvero un aumento delle sue dimensioni oltre il quadro di normalità.

Tale condizione ha un riscontro molto frequente nella popolazione e non sempre è da considerarsi francamente patologica, tuttavia il suo riscontro richiede un’attenta indagine delle cause e l’adesione ad uno stretto follow-up medico, che consenta di seguirne l’evoluzione nel corso del tempo.

Epatomegalia

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Il fegato è un organo parenchimatoso situato subito sotto il diaframma, a livello dell’arcata sottocostale destra. Collegato funzionalmente e anatomicamente all’apparato digestivo, assolve a numerose funzioni essenziali per la sopravvivenza dell’organismo:

  • Produzione, metabolismo e detossificazione di svariate sostanze, ad esempio
    • Produzione di bile, necessaria alla digestione
    • Eliminazione di sostanze tossiche
    • Attivazione biochimica e/o eliminazione di svariati farmaci
  • Funzione autoimmunitaria

Le cause principali che conducono allo sviluppo di epatomegalia sono:

Il quadro clinico è caratterizzato dai seguenti sintomi:

  • Aumento delle dimensioni del fegato
  • Dolore addominale tipicamente in ipocondrio destro che aumenta specificatamente dopo palpazione (con eventuale positività del segno di Murphy)
  • Presenza di ittero (colorazione giallastra della cute e delle mucose)
  • Nausea e vomito
  • Senso di pienezza dopo i pasti principali
  • Difficoltà di digestione
  • Emissione di urine scure e feci chiare (segni di ittero franco)
  • Modifiche dell’alvo con stipsi o diarrea

La diagnosi è basata su anamnesi ed esame obiettivo, coadiuvati dagli analisi di laboratorio ed esami di imaging (principalmente ecografia, TC e risonanza magnetica).

Il trattamento dell’epatomegalia si basa sulla rimozione dell’eventuale causa sottostante e su un’efficace prevenzione dai fattori di rischio responsabili.

La prognosi è relativa e strettamente dipendente dalla patologia che ha causato l’epatomegalia. Nella maggior parte dei casi è benigna qualora si intraprenda una terapia adeguata con controllo dei fattori di rischio più importanti come l’obesità, l’eccessiva assunzione di alcol o il diabete mellito non compensato.

Nelle forme tumorali maligne o nei quadri di cirrosi avanzata con grave insufficienza epatica, la prognosi diviene infausta con breve sopravvivenza a distanza e notevole riduzione della qualità di vita.

Cause

L’ingrossamento del fegato è una condizione che si riscontra piuttosto frequentemente tra la popolazione, le cui cause principali sono:

  • Steatosi epatica: rappresenta la causa più frequente di epatomegalia e consiste in un eccessivo accumulo di lipidi (grassi) a livello epatico. La steatosi epatica si presenta soprattutto nei soggetti che:

    Uno dei segni tipici con cui si manifesta la steatosi epatica è proprio l’epatomegalia, che può essere riscontrata dopo un esame ecografico dell’addome o dopo un attento esame clinico. Tale condizione non dev’essere sottovalutata poiché, col trascorrere del tempo, il fegato può andare incontro ad infiammazione sul quadro di steatosi, condizione che prende il nome di steato-epatite.
    Una condizione particolare di steatosi è la forma non alcolica, denominata con l’acronimo NASH (Non Alcoolica Steato-Hepatitis); rappresenta una condizione di steatosi epatica che racchiude tutte le cause diverse dall’assunzione eccessiva di alcol, tra cui:

    • Sovrappeso ed obesità
    • Sindrome metabolica o diabete mellito di tipo II
    • Steatosi gravidica (forma rara che può presentarsi in corso di gravidanza)
    • Effetti collaterali di farmaci
  • Insufficienza cardiaca congestizia: anche chiamata scompenso cardiaco, è una condizione nella quale il cuore, per svariate cause, non riesce a pompare in circolo un’adeguata quantità di sangue. La conseguenza è innanzi tutto un ingrandimento delle camere cardiache, un accumulo e la stasi del sangue nel circolo a monte.
    Uno degli organi in cui si verifica la stasi ematica è proprio il fegato che, tramite la vena cava inferiore, drena il suo sangue venoso a livello cardiaco. La stasi ematica a livello epatico porta al suo ingrossamento con sviluppo del quadro di epatomegalia e, con il cronicizzarsi della condizione, anche ad un quadro di insufficienza epatica.
  • Epatite: si intende un quadro infiammatorio a carico del fegato, sostenuto molto spesso da una infezione virale causata da virus, quali:
    • HAV, virus dell’epatite A
    • HBV, virus dell’epatite B
    • HCV, virus dell’epatite C
    • HDV, virus dell’epatite D
    • HEV, virus dell’epatite E

    Le prime tre infezioni (HAV, HBV e HCV) sono le più frequenti nonché le più pericolose per la salute di un individuo, potendo essere la base di un progressivo quadro di cirrosi del fegato e a volte di un tumore del fegato.

  • Cirrosi: è una patologia cronica e degenerativa del fegato in cui si verifica una progressiva distruzione degli epatociti (cellule del fegato) e la formazione di tessuto fibroso cicatriziale, che sostituisce nel tempo il parenchima epatico sano. La cirrosi rappresenta un quadro anatomo-patologico conclusivo di diverse patologie del fegato (infezioni, epatiti virali e non, malattie metaboliche, …).
    A tale situazione non può che conseguire un progressivo quadro di insufficienza epatica con sintomi piuttosto gravi come:

    • Ascite (presenza di liquido all’interno della cavità addominale con notevole gonfiore addominale)
    • Alterazione degli indici di funzionalità epatica (come le transaminasi AST e ALT)
    • Encefalopatia epatica (forma di sofferenza cerebrale che si manifesta con sintomi neurologici quali confusione mentale, alterazione della coscienza e del comportamento, coma)
    • Emottisi da rottura di varici esofagee (emissione di sangue dalla bocca)
    • Ipertensione portale (aumento della pressione sanguigna a livello della vena porta con sviluppo di circoli collaterali)
    • Altri sintomi di insufficienza epatica.
  • Tumore del fegato: si tratta frequentemente di un tumore maligno (carcinoma epatocellulare) che provoca epatomegalia nelle fasi più avanzate della sua evoluzione. Rispetto alle altre cause già elencate, l’epatomegalia da tumore epatico fornisce al fegato una consistenza piuttosto dura e una dolorabilità più spiccata alla palpazione.
    Altri possibili sintomi di tale quadro sono:
  • Malattie metaboliche: si tratta di patologie con eziologia spesso congenita (ovvero presente sin dalla nascita) e su base ereditaria. Fanno parte di questo gruppo, malattie come:
    • Emocromatosi: accumulo patologico di ferro nell’organismo, dovuto ad un difetto nei meccanismi di regolazione del suo metabolismo. Il sintomo più tipico di tale patologia è una colorazione bronzea o grigiastra della cute del soggetto affetto.
    • Morbo di Wilson: condivide l’eziopatogenesi con l’emocromatosi, ma in questo caso con accumulo di rame.
    • Glicogenosi: rarissimo gruppo di malattie caratterizzate dal deficit ereditario di diversi fattori coinvolti nella regolazione del metabolismo del glucosio e di altri zuccheri.
    • Amiloidosi: gruppo di malattie ad eziologia ereditaria o acquisita, caratterizzate, per svariati processi eziopatogenetici diversi, dall’accumulo di proteine dalla struttura anomala, che non riescono ad essere metabolizzate e degradate dall’organismo.
  • Effetti collaterali di determinati farmaci: sono moltissimi i principi attivi che vengono metabolizzati a livello del fegato, che ne permette la detossificazione o la loro attivazione; un abuso di tali medicinali può rendersi causa di epatomegalia e in rari casi anche di una insufficienza epatica acuta. Alcuni dei farmaci che possono provocare danni al fegato sono il Paracetamolo (principio attivo della Tachipirina) e le Statine (farmaci usati per l’ipercolesterolemia).
  • Metastasi epatiche: sono localizzazioni secondarie di tumori a partenza da altri organi solidi (come un tumore dello stomaco o un tumore del colon) o secondarie a un tumore del sangue come una leucemia o un linfoma (linfoma di Hodgkin o linfoma non Hodgkin).
  • Malattie infettive eterogenee: oltre alle epatiti virali già descritte, il fegato può essere sede di infezione ed associata infiammazione, anche ad opera di altri microrganismi, con quadro di:

Fattori di rischio

L’epatomegalia è una condizione che si sviluppa sulla base di patologie preesistenti, il cui rischio aumenta notevolmente in caso di:

  • Eccessiva assunzione di bevande alcoliche
  • Dieta ipercalorica con conseguente sovrappeso ed obesità
  • Diabete mellito di tipo II (non insulino-dipendente)
  • Assunzione smodata di antidolorifici (come il Paracetamolo)
  • Contatto ed esposizione a determinate sostanze tossiche
  • Malattie metaboliche congenite (ovvero presenti sin dalla nascita)

Sintomi

Il quadro clinico della condizione di epatomegalia può risultare spesso silente, ovvero senza la manifestazione di sintomi.
In caso di comparsa di segni/disturbi questi possono comprendere:

  • Aumento delle dimensioni del fegato; in alcuni pazienti molto magri l’organo arriva a rendersi visibile sotto la pelle come un mal definito gonfiore dell’addome in ipocondrio destro (stesso quadro che si osserva, ad esempio, a sinistra in caso di splenomegalia, ovvero aumento volumetrico della milza).
  • Dolore addominale localizzato in ipocondrio destro, ovvero a livello dell’arcata sottocostale di destra (sede anatomica del fegato). Tale dolore può essere piuttosto vago, di intensità lieve-moderata, ed aumentare subito dopo il consumo dei pasti.
  • Dolore che aumenta specificatamente dopo palpazione in ipocondrio destro. Tale segno semeiotico viene chiamato segno di Murphy ed è possibile apprezzarlo durante un’inspirazione profonda, che porta ad un abbassamento del diaframma che arriva così a spingere verso il basso il fegato, il quale viene palpato dal medico. Se durante tale manovra il paziente riferisce dolore o un fastidio importante, tale anche da rendere necessaria l’interruzione dell’inspirazione in atto, il segno di Murphy è considerato positivo. Tale segno trova particolare utilità nelle patologie che colpiscono la colecisti, come una colica biliare o una sua infiammazione acuta (colecistite), ma in alcuni casi si positivizza anche in caso di epatomegalia.
  • Ittero, ovvero una corazione giallastra della cute e delle mucose (in primis le sclere a livello degli occhi, o la zona sub-ungueale). L’ittero è conseguente all’aumento della bilirubina nel sangue, che si manifesta con la suddetta colorazione quando i suoi valori superano gli 1-2 mg/dL, con quadro rispettivamente di sub-ittero ed ittero franco. A sua volta l’ittero potrà classificarsi in:
    • ittero a bilirubina prevalentemente diretta
    • ittero a bilirubina prevalentemente indiretta
  • Nausea e vomito
  • Senso di pienezza dopo i pasti principali
  • Difficoltà di digestione
  • Emissione di urine scure e feci chiare (segni di ittero franco)
  • Modifiche dell’alvo con stipsi o diarrea

Diagnosi

Il percorso diagnostico che permette di risalire alla causa primaria dell’epatomegalia inizia dall’anamnesi, che consiste in una sorta di intervista con cui il medico rivolge al paziente specifiche domande per acquisire informazioni riguardo la comparsa dei sintomi e dei segni dell’epatomegalia. In tale caso risulta particolarmente utile indagare:

  • Presenza di patologie sottostanti (ad esempio una pregressa infezione da virus epatitici)
  • Pregressi interventi chirurgici
  • Terapia farmacologica in atto
  • Dieta non corretta con eccessivo apporto calorico

Una volta terminata l’anamnesi il medico esegue l’esame obiettivo che permette di riscontrare i sintomi e i segni tipici più tipici di epatomegalia.
La palpazione può consentire di avvertire la presenza del fegato ingrossato, talora in grado di debordare dall’arcata sottocostale, e che può presentarsi di consistenza morbida o più dura (nel caso di neoplasie).

È possibile indagare il segno di Murphy per un eventuale sua positività.

Gli esami di laboratorio (analisi del sangue) permettono nella maggioranza dei casi di raggiungere una diagnosi di certezza individuando la possibile causa di epatomegalia. Nei pazienti con epatomegalia è possibile riscontrare:

  • Elevati livelli di transaminasi (AST/ALT o GOT/GPT)
  • Aumento delle γ-globuline, a discapito delle IgG all’elettroforesi proteica
  • Presenta di auto-anticorpi specifici, ANA, anti-SMA, anti LKM, anti-LC1 ecc.
  • Segni generici di infiammazione (leucocitosi, aumento della proteina C-reattiva)
  • Aumento della bilirubina totale e frazionata
  • Alterazione dei fattori della coagulazione

Gli esami strumentali radiologici prevedono l’esecuzione in prima istanza di:

  • Ecografia addome ed epatica (esame di prima scelta per l’alta sensibilità e specificità nella gran parte delle patologie epatiche)
  • TC addome con e senza mezzo di contrasto
  • Risonanza magnetica nucleare (RMN)
  • PET (tomografia ed emissione di positroni)

Tali esami sono utili per valutare l’eventuale presenza di un danno epatico, contribuendo in maniera decisiva nella formulazione di una diagnosi di certezza o nell’identificazione della causa più plausibile di epatomegalia.

In caso di dubbi diagnostici e prima di iniziare un eventuale trattamento è infine possibile ricorrere alla biopsia epatica, esame invasivo che tuttavia permette di caratterizzare la causa dell’epatomegalia dal punto di vista istologico e di valutarne la gravità del danno epatico accertato (ad esempio descrivendo lo stadio di cirrosi in cui si trova il paziente).

Cura

La terapia dell’epatomegalia si basa sulla rimozione della causa sottostante.

A seconda di quella che sia la patologia, più o meno grave, che sta sostenendo il quadro di epatomegalia è possibile attuare un trattamento medico farmacologico basato sull’utilizzo di:

  • Corticosteroidi: insieme ad alcuni farmaci immunosoppressori, riducono il processo infiammatorio e l’iperattivazione del sistema immunitario nelle forme di epatite autoimmuni o grave quadro infiammatorio sostenuto un’infezione epatica.
  • Antibiotici: utili ed essenziali nelle forme infettive.
  • Trattamento chirurgico: indicato nelle neoplasie maligne primitive o secondarie del fegato, qualora suscettibili di resezione chirurgica. In associazione al trattamento chirurgico si esegue in molti casi anche una specifica chemioterapia.
  • Farmaci contro lo scompenso cardiaco.
  • Farmaci o trattamento chirurgico per la cirrosi epatica.
  • Trapianto di fegato: risulta essere l’ultima opzione terapeutica nei pazienti con grave insufficienza epatica non responsiva al trattamento medico.

Quando l’epatomegalia è secondaria alla semplice presenza di fattori di rischio, è opportuno nonché fondamentale per il trattamento della condizione, l’eliminazione di tali fattori di rischio ed un’attenta prevenzione e follow-up medico.

Gli accorgimenti di prevenzione più importanti da mettere in atto sono:

  • Dieta normocalorica con un corretto equilibrio dei macronutrienti (proteine, zuccheri e grassi)
  • Esercizio fisico
  • Prevenzione/Trattamento di sovrappeso e obesità
  • Gestione  del diabete mellito, prevenendo episodi di iperglicemia
  • Riduzione od eliminazione del consumo di alcolici
  • Utilizzo adeguato e consono, senza abusi, di farmaci (compresi quelli “da banco” come il Paracetamolo)

Cosa mangiare

Una corretta alimentazione nella prevenzione e nel trattamento dell’epatomegalia è condizione imprescindibile, ma è bene sottolineare che non esista una reale “dieta per il fegato ingrossato”; il corretto approccio prevede invece un regime alimentare sano e vario, sostanzialmente sovrapponibile a quello consigliato per la prevenzione generale, eventualmente ipocalorico qualora fosse necessario perdere peso.

La dieta deve quindi basarsi sul consumo di cereali integrali, legumi, verdura, frutta e con particolare attenzione a limitare i cibi ad alto contenuto di zuccheri e grassi.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo.

Fonti e bibliografia

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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