Gambe gonfie e pesanti: cause, rimedi e cosa fare

• Introduzione
• Cause
• Diagnosi
• Cura e rimedi
  • Stile di vita

Introduzione

Il gonfiore alle gambe, in termini medici, è chiamato edema.

L’edema, in qualsiasi parte del corpo, si sviluppa quando il liquido che filtra dai capillari verso lo spazio adiacente (spazio interstiziale) supera la capacità di drenaggio del sistema linfatico: l’equilibrio si rompe e il liquido si accumula. L’organismo dispone comunque di un certo margine di tolleranza, in quanto il volume del fluido interstiziale deve andare a raddoppiare prima che l’edema risulti clinicamente evidente.

Le cause di gonfiore alle gambe possono essere distinte in due gruppi a seconda che l’edema

• sia localizzato solo agli arti inferiori (per esempio in caso di insufficienza venosa cronica e nella trombosi venosa profonda)
• o se sia generalizzato di tutto l’organismo (per esempio nello scompenso cardiaco e nell’insufficienza renale).

La causa più frequente di gonfiore alle gambe nelle persone con età superiore ai 50 anni è rappresentata dall’insufficienza venosa, una condizione che affligge più del 30% della popolazione.

Il gonfiore alle gambe è quindi un sintomo, non una malattia.

Il medico dovrà quindi partire da questo elemento per individuare la patologia che ne è alla base e per raggiungere questo obiettivo per alcuni pazienti sono sufficienti un’approfondita anamnesi e una visita clinica accurata, mentre in altri casi possono essere necessari esami bioumorali (del sangue, delle urine) e/o strumentali (radiografia, elettrocardiogramma, …).

La cura sarà di conseguenza specifica a seconda della patologia sottostante.

Cause

Per una diagnosi della causa alla base del gonfiore alle gambe è importante innanzitutto distinguere se l’edema (accumulo di liquido nello spazio interstiziale) sia localizzato solo a livello degli arti inferiori o se sia generalizzato (interessando tutto l’organismo).

Il gonfiore localizzato solo alle gambe (spesso monolaterale, cioè solo in una gamba) può essere causato da:

• Ostruzione del drenaggio venoso. A monte dell’ostruzione, la pressione all’interno dei capillari aumenta determinando un anormale passaggio di liquido dallo spazio vascolare a quello interstiziale.
• Ostruzione del drenaggio linfatico (linfedema), che può essere causato da
  • una linfangite (infezione della via linfatica),
  • una filariasi (infezione parassitaria)
  • oppure determinato da una resezione chirurgica di linfonodi regionali.
• Patologie muscolo-scheletriche, come
  • distorsioni,
  • lussazioni,
  • fratture.
• Infezioni del tessuto sottocutaneo, generalmente indotte da batteri, come la cellulite (termine usato in ambito medico per indicare una specifica infezione, non il comune inestetismo cutaneo).
• Insufficienza venosa cronica.
• Trombosi venosa profonda e tromboflebite.
• Patologie reumatiche come l’artrite reumatoide, l’artrosi e l’algoneurodistrofia.
• Gravidanza. L’utero di dimensioni aumentate può comprimere la vena cava inferiore e causare una stasi venosa, che favorisce la formazione di edema e il gonfiore alle gambe.
• Edema idiopatico. Conosciuto anche come edema ciclico o edema da ritenzione idrica, è la causa più frequente di gonfiore alle gambe nelle donne con età inferiore ai 50 anni. È caratterizzato da una ritenzione patologica di liquidi: con il progredire della giornata il peso può aumentare anche di 1-1,5 Kg.
• Lipedema. È considerata una forma di alterata distribuzione del tessuto adiposo che si accumula in modo anomalo a livello di glutei, cosce e gambe.

Il gonfiore alle gambe facente parte di un edema generalizzato può essere invece dovuto a:

• Insufficienza cardiaca e scompenso cardiaco. Il cuore non pompa più in modo efficace il volume di sangue presente nel torrente circolatorio, che di conseguenza si accumula nel sistema venoso. La pressione all’interno delle vene cresce, portando ad un aumentato trasferimento di liquido nell’interstizio e quindi a edema, il quale si può presentare anche a livello delle gambe.
• Ipertensione polmonare.
• Insufficienza renale. Si ha alterazione dell’equilibrio idrico dell’organismo e perdita di proteine con le urine. Se la concentrazione di proteine nel sangue diminuisce al di sotto dei valori normali, viene favorito il passaggio di liquido dal letto capillare allo spazio interstiziale adiacente.
• Patologie epatiche severe e croniche. La cirrosi e altre condizioni gravi del fegato possono contribuire a determinare edema attraverso lo sviluppo di congestione venosa, insufficienza renale e la riduzione della sintesi epatica di albumina (la proteina plasmatica più comune).
• Stati di deficit nutrizionale severo, indotte per esempio da diete massivamente carenti di proteine e protratte per un periodo di tempo prolungato.
• Enteropatia proteino-disperdente. In questa malattia si verifica una perdita di proteine attraverso la via digerente, con la conseguenza che non vengono più assorbite attraverso l’intestino. Può essere conseguente a stati infiammatori intestinali, come nella rettocolite ulcerosa e nel morbo di Crohn.
• Ipotiroidismo e ipertiroidismo. In queste patologie è caratteristico il mixedema, un accumulo di mucopolisaccaridi nel tessuto sottocutaneo che determina gonfiore (edema).
• Farmaci: tra i farmaci che più frequentemente possono causare gonfiore, particolarmente alle gambe, troviamo gli antipertensivi calcio-antagonisti, soprattutto le diidropiridine (la nifedipina, per esempio). Altri farmaci con questo effetto collaterale sono: i FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei, compresi quelli comunemente venduti senza ricetta medica) e gli ormoni steroidei (glucocorticoidi come il cortisone, steroidi anabolizzanti, estrogeni e progestinici).
• Edema premestruale: in genere, il gonfiore insorge alcuni giorni prima delle mestruazioni e si risolve dopo il loro inizio.

Diagnosi

Il gonfiore alle gambe è un sintomo, non una malattia, quindi per il medico che vi si trova di fronte rappresenta l’elemento da cui partire per formulare la diagnosi, individuando la condizione che ne è alla base.

Per fare ciò, in alcuni casi sono sufficienti il processo di anamnesi (attraverso il colloquio con il/la paziente) e una visita clinica,mentre  in altri casi possono essere necessari esami più approfonditi:

• esami di laboratorio:
  • esami del sangue,
  • esami delle urine delle urine;
• esami strumentali:
  • radiografia,
  • elettrocardiogramma,
  • …

Anamnesi

Il medico indaga la storia medica del paziente in modo completo e approfondito, tenendo in considerazione quelle che potrebbero essere le patologie più frequenti a seconda del caso e soffermandosi su di esse. Presterà inoltre attenzione ai farmaci assunti dal paziente, dal momento che alcune categorie possono essere frequentemente causa di gonfiore alle gambe.

Valutando il tempo di insorgenza del gonfiore, il medico distinguerà l’edema alle gambe in:

• Acuto, se insorto non più tardi di circa 72 ore. In questi casi è importante considerare l’eventualità che possa essere in atto una trombosi venosa profonda, condizione che richiede un trattamento immediato.
• Cronico, ossia di durata superiore.

Infine verrà investigato se il gonfiore sia associato anche ad una sensazione dolorosa, in quanto:

• la trombosi venosa profonda e la tromboflebite causano dolore,
• a differenza del linfedema;
• l’insufficienza venosa cronica può dare un dolore leggero e un senso di pesantezza alle gambe, anche se spesso è del tutto asintomatica.

Esame clinico

La valutazione si concentrerà in particolar modo sulle gambe del paziente:

• se il gonfiore è bilaterale è probabile che la causa sottostante sia sistemica (che quindi interessi tutto l’organismo);
• se è unilaterale il problema potrebbe essere localizzato.

In alcuni casi l’edema è definito improntabile: premendo con un dito la cute contro il piano osseo della tibia, rimarrà una depressione transitoria (segno della fovea); questa rapida manipolazione fornisce ulteriori indizi diagnostici, come le caratteristiche della cute, per esempio:

• nel linfedema la cute appare ispessita, dura, con delle pieghe e un aspetto bitorzoluto (chiamato elefantiasi);
• nell’insufficienza venosa cronica possono esserci delle macchie brunastre, eczema, varici e ulcere, queste ultime soprattutto nella parte interna della caviglia a livello del malleolo mediale.

A seconda del caso, il medico potrà quindi procedere ad un esame clinico generale, alla ricerca di segni di insufficienza

• cardiaca (crepitii polmonari, distensione delle vene giugulari),
• epatica (ascite, ittero)
• o renale.

Esami bioumorali

Il medico può richiedere la valutazione di

• un emocromo completo con formula leucocitaria,
• esami che valutano la funzionalità renale (creatinina, elettroliti, stima della velocità di filtrazione glomerulare, esame delle urine),
• la funzionalità epatica (principalmente l’albumina)
• e la funzionalità tiroidea (TSH).

Nell’edema acuto può infine essere utile dosare il D-dimero; si tratta di un test poco specifico, tuttavia se negativo permette di escludere con ragionevole certezza una trombosi venosa profonda in corso.

Esami strumentali

In caso di sospetto di origine venosa, può essere richiesto un ecocolordoppler degli arti inferiori, mentre se si sospetta un linfedema è possibile studiare la via linfatica attraverso un esame di medicina nucleare chiamato linfoscintigrafia.

Se il medico è indirizzato verso una patologia cardiaca, può essere necessaria una valutazione completa con

• elettrocardiogramma,
• elettrocardiografia
• e radiografia del torace.

Cura e rimedi

Il gonfiore alle gambe è un sintomo, per poterlo risolvere è necessario quindi trattare la causa che lo determina e la cura sarà dunque specifica in base alla patologia sottostante.

Ad esempio:

• Nell’insufficienza venosa è utile mantenere le gambe elevate, quando possibile, per favorire il ritorno del sangue venoso al cuore. Può essere indicato l’utilizzo di calze compressive che determinino una pressione di 30-40 mmHg a livello delle caviglie, ma solo dopo una valutazione e una prescrizione medica.
  In alcuni casi, il medico può ritenere infine necessario un ciclo di terapia con diuretici, da utilizzare solo per un breve periodo di tempo.
• Nel linfedema il trattamento può avvalersi di particolari esercizi fisici, dell’uso di calze compressive, del drenaggio linfatico manuale e di altre tecniche fisiatriche come la compressione pneumatica intermittente. In questi casi è importante anche prevenire episodi di infiammazione acuta (cellulite, linfangite), con una buona igiene della cute ed eventualmente una profilassi con antibiotici. Nei casi estremi di linfedema può essere necessario ricorrere alla chirurgia (togliere il tessuto in eccesso o modificare la via linfatica bypassando difetti locali che bloccano il flusso).
• Infine, nella trombosi venosa profonda la cura standard è quella con anticoagulanti (eparina a basso peso molecolare).

Stile di vita

Vediamo più nel dettaglio i possibili rimedi, da mettere comunque in atto a seguito di via libera da parte del medico curante:

• Perdere peso se necessario, per rendere meno gravoso il compito di pompa del cuore.
• Attività fisica ed esercizi. Una corretta attivazione muscolare delle gambe favorisce il ritorno venoso verso il cuore.
• Evitare di restare in piedi troppo a lungo.
• Elevazione. Sollevare le gambe oltre il livello del cuore, per esempio inserendo uno spessore sotto il materasso all’altezza dei piedi, permette di sfruttare la forza di gravità per facilitare la circolazione venosa.
• Massaggio. Accarezzare l’area colpita con un movimento deciso, ma che non deve risultare doloroso, può aiutare a spostare il liquido in eccesso da quella zona; il massaggio deve essere sempre fatto in direzione del cuore (quindi nel caso delle gambe verso il bacino).
• Compressione. L’uso di calze a compressione graduata può fungere da efficace forma di prevenzione.
• Ridurre l’assunzione di sale. Bere più acqua e ridurre il consumo di sale e alimenti salati è un’indispensabile prevenzione verso la ritenzione idrica, condizione che peggiora il gonfiore alle gambe.

Fonti e bibliografia

• Edema; Braunwald E, Loscalzo J; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition; McGraw Hill Medical, New York, 2012
• Chronic lower limb oedema; Topham EJ, Mortimer PS; Clin Med JRCPL 2002
• Approach to Leg Edema of Unclear Etiology; Ely JW; Osheroff JA; Lee Chambliss M; Ebell MH; Evidenced-based Clinical Medicine; J Am Board Fam Med 2006
• Approach to the patient with edema; Chertow GM; in Primary Cardiology, 2nd ed, E Braunwald, L Goldman (eds). Philadelphia, Saunders, 2003

A cura del Dr. Marco Cantele, medico chirurgo

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