- Introduzione
- Cause: perché si formano?
- Sintomi
- Diagnosi
- Cura
- Classificazione
- GDC
- Fonti e bibliografia
Introduzione
Il granuloma è una sorta di nodulo di tessuto infiammatorio, formato da aggregati di cellule del sistema immunitario (macrofagi e linfociti T) e spesso associato a fenomeni di morte cellulare (necrosi) e cicatrizzazione (fibrosi).
I granulomi non sono cancerosi, rappresentano invece una forma di ipersensibilità cronica di tipo ritardato, ovvero la cui formazione avviene in un secondo momento rispetto all’evento scatenante; è tipicamente una risposta a patogeni persistenti (come il Mycobacterium tuberculosis o altri batteri e funghi) o ad antigeni corpuscolati difficilmente fagocitabili, volta a contenere ed evitare la diffusione dell’agente nocivo in altri tessuti.
È un nodulo costituito da una struttura concentrica, ovvero a strati sovrapposti, che schematicamente presenta, andando dal centro alla periferia:
- Centro necrotico che racchiude, isolando dall’organismo, il materiale/germe responsabile
- Cellule del sistema immunitario, rispettivamente
- Cellule macrofagiche e cellule giganti multinucleate
- Corona linfocitaria
- Alone di fibrosità e plasmacellule
Sintomi, diagnosi e trattamento sono in funzione dell’eziologia del granuloma e della sua localizzazione.
Cause: perché si formano?
I granulomi si formano quando le cellule immunitarie si aggregano, fino a creare ammassi nel sito dell’infezione o dell’infiammazione.
Un granuloma è sostanzialmente una risposta dell’organismo che ha l’obiettivo di:
- contenere un’area di infezione batterica, virale o fungina, in modo da impedirne la diffusione;
- isolare sostanze irritanti o corpi estranei.
I granulomi si formano frequentemente a livello polmonare, ma sono osservabili anche nel fegato, negli occhi o sotto la pelle. Se esterni possono essere percepiti al tatto come un nodulo, oppure venire scoperti a seguito di radiografie ed altri esami di imaging.
I granulomi possono essere il risultato del contatto dell’organismo con:
- Agenti non viventi: sostanze estranee all’organismo che, penetrando dei tessuti, generano granulomi da corpi estranei. Quello che si osserva è il corpo estraneo centralmente e, tutt’attorno, granulomi, linfociti e plasmacellule; la necrosi centrale è molto rara. Il corpo estraneo attira i macrofagi che lo fagocitano, ma non riuscendo a digerirlo e solubilizzarlo generano una condizione cronica.Il granuloma ha perciò scarsa tendenza alla risoluzione, a meno che il corpo estraneo non venga rimosso,, condizione che che ne consente la sparizione. Può essere indotto da:
- Schegge di legno
- Proiettili
- Spine
- Punture di api e morsi di ragno, in cui una parte del corpo dell’aggressore rimane sotto la pelle
- Sostanze irritanti, come alcuni inchiostri per tatuaggi, ma anche sostanze usate in in chirurgia (filler, collagene, punti di sutura, …)
- Silice in forma cristallina (silicosi), compreso il talco mentolato
- Effetti indesiderati da farmaci, ad esempio l’allopurinolo usato per la gotta
- Asbesto
- Paraffina
- Agenti viventi
- macroparassiti, come la tenia solium, l’echinococco, filarie e schistosomi
- miceti, le più frequenti sono le actinomicosi, che si localizzano soprattutto in prossimità della bocca, nelle ossa mascellari o in regione faringea e cervicale. Tali granulomi tendono alla suppurazione e all’ulcerazione con abbondante fuoriuscita di pus contenenti le ife del fungo
- protozoi, come la leishmaniosi
- batteri: il prototipo del granuloma batterico è il granuloma tubercolare causato da Mycobacterium Tuberculosis che può dare un’infezione acuta o più frequentemente cronica. Il tubercolo ha una struttura caratteristica:
- centralmente c’è una zona di necrosi coagulativa, definita caseosa per l’aspetto giallognolo e la consistenza friabile, formata da fibrina, micobatteri, lipidi e cellule morte con degenerazione grassa
- circondata da una zona formata da cellule epitelioidi e cellule giganti polinucleate piene di microrganismi con nuclei disposti a ferro di cavallo che sono definite cellule di Langerhans e sono patognomoniche per la tubercolosi, ovvero la loro presenza permette di fare diagnosi di malattia
- circondata da infiltrato di plasmacellule ed abbondanti linfociti
- circondata da zona di fibrosi
- Altri batteri, come ad esempio
- Granuloma luetico da Treponema Pallidum (agente della sifilide)
- Granuloma della lebbra causata dal Mycobacterium leprae o batterio di Hansen.
In alcuni casi rappresentano una delle manifestazioni di alcune malattie sistemiche, tra cui le principali sono:
- Sarcoidosi: una malattia non infettiva che può causare la formazione di granulomi multipli in diverse parti del corpo, ma soprattutto nei polmoni
- Malattia granulomatosa cronica (GDC, vide infra), una condizione di immunodeficienza ereditaria che inizia nell’infanzia e porta a sviluppare infezioni batteriche e fungine ricorrenti
- Morbo di Crohn e malattie infiammatorie intestinali
- Artrite reumatoide.
In altri casi la ragione alla base dello sviluppo di granulomi rimane sconosciuta, come per il granuloma anulare (della pelle); si verifica più comunemente nei bambini e nei giovani adulti, sebbene possa colpire persone di tutte le età.
Il granuloma dentale è infine un’infiammazione che interessa la radice del dente; si presenta come una lesione od una massa conseguenza di una carie dentale o di un’infezione batterica della polpa dentale.
Sintomi
La sintomatologia del granuloma dipende dalla patologia alla base dello sviluppo del granuloma stesso e dalla sua localizzazione, ma in linea generale:
- Granuloma dentale: resta asintomatico per molto tempo
- Granuloma cutaneo: appare come macula o papula eritematosa (arrossata), edematosa (gonfia) e pruriginosa
- Granuloma inguinale: appare come una tumefazione dolente a livello dell’inguine, con frequente fistolizzazione cutanea con fuoriuscita di pus
- Granuloma polmonare: può apparire con sintomi rilevanti come dispnea, tosse (talvolta con sangue), sibili ed insufficienza respiratoria
- Granuloma intestinale: appare con i sintomi tipici delle Malattie Intestinali Croniche (IBD)
Granuloma dentale
In genere è privo di sintomi e la scoperta avviene a seguito di esame radiografico; quando presenti, il paziente potrebbe lamentare solo una vaga sensazione di sensibilità alla percussione o alla masticazione. Raro il dolore, possibile solo in caso di riacutizzazione dell’infezione.
Granuloma anulare
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Sono diversi i tipi di granuloma in grado di interessare la pelle, ma il più comune è il granuloma anulare, una condizione innocua che si manifesta in forma di escrescenze rosa o color carne percepite e osservate in rilievo sotto la pelle; si sviluppano tipicamente su aree ossee, come il gomito, e possono avere una caratteristica forma ad anello. Tra i distretti più colpiti anche mani e braccia, ma possono interessare gambe, piedi, tronco o finanche viso.
Benché ogni paziente possa manifestare il disturbo con caratteristiche differenti, tipicamente:
- Si sviluppano protuberanze ed escrescenze di colore variabile (giallastre, rosa, rosse), di consistenza solida ed ispessita
- Le eruzioni possono essere confinate in un’area specifica ed in numero ridotto (meno di 10 lesioni), oppure diffondersi in più aree ed in numero maggiore.
- Le lesioni potrebbero persistere per anni.
Non è contagioso né associato al rischio di evoluzione maligna.
Diagnosi
La diagnosi avviene per osservazione diretta quando il granuloma si sviluppa nella cute, diversamente può essere scoperto mediante radiografie, TAC od altri esami di imaging.
In caso di dubbi sulla natura della lesione è possibile un’analisi più approfondita mediante biopsia, una procedura che consiste nel prelievo di una piccola porzione che verrà poi analizzata in laboratorio.
Cura
Il trattamento è volto alla correzione del fattore causale responsabile dell’origine del granuloma.
- In caso di granuloma da corpo estraneo la rimozione dello stesso in genere è sufficiente a far regredire e riassorbire la formazione.
- Nei casi di granulomi di origine batterica il ricorso ad una terapia antibiotica adeguata e l’uso di farmaci antinfiammatori per via orale e topica contribuisce alla risoluzione del granuloma.
In ogni caso il medico, valutata accuratamente l’eziologia, proporrà il migliore trattamento volto alla correzione della stessa, ad esempio nel caso di granuloma anulare, poiché tipicamente innocuo, potrebbe non essere necessario un trattamento se non per ragioni prettamente estetiche, ad esempio attraverso cortisonici, congelamento (con azoto liquido) od altri trattamenti farmacologici (come dapsone, retinoidi, niacinamide). La decisione se procedere o meno viene anche presa in rapporto agli eventuali rischi associati al trattamento, soppesando il fatto che la maggior parte delle eruzioni cutanee da granuloma anulare si risolve senza trattamento entro 2 anni (benché siano possibili recidive).
Il granuloma dentale viene in genere affrontato con devitalizzazione del dente interessato.
Classificazione
Si distinguono due tipologie di granulomi in base alle cause di formazione e della struttura:
- Granuloma non immunologico (o da corpo estraneo): questo tipo di granuloma si forma in presenza di materiale corpuscolare inerte e non digeribile dai macrofagi, o tossico. Al centro del granuloma è presente il corpo estraneo e tutto attorno sono presenti i macrofagi, che si organizzano sotto forma di cellule giganti multinucleate, circondati da una capsula fibrosa esterna.
- Granuloma immunologico: questo tipo di granuloma si forma in presenza di agenti non degradabili che esercitano una funzione antigenica, come microbi fagocitati ma non digeribili dai macrofagi. Questi agenti esercitano una funzione immunogenica, al contrario del granuloma non immunologico, con formazione di un importante infiltrato linfocitario oltre che macrofagico. I macrofagi reclutano ed attivano i linfociti T helper specifici per l’antigene che a loro volta potenziano l’attività dei macrofagi stessi, al fine di eradicare l’infezione. All’esterno è presente una capsula fibrosa mentre il centro va frequentemente in necrosi.
I granulomi possono avere differenti aspetti a seconda dell’agente causale tuttavia è sempre possibile riscontrare elementi comuni, come:
- Fenomeni vascolari fugaci: sono presenti in fase iniziale ma lasciano subito il posto ai fenomeni produttivi. La diapedesi granulocitaria è minima.
- Prevalenza di fenomeni produttivi: nell’area giungono linfociti, plasmacellule e macrofagi. Questi ultimi sono presenti in grandi quantità, tanto da far assumere al tessuto un aspetto parenchimatoso. Questi macrofagi tendono ad ammassarsi l’uno sull’altro appiattendosi e trasformandosi in cellule epitelioidi, che vanno a comprimere i capillari limitando il passaggio di sangue. Tale blocco causa la degenerazione e la successiva necrosi della parte centrale del granuloma che, privata di ossigeno e nutrienti, va in sofferenza. I macrofagi fagocitano i microbi o corpi estranei e li contengono spesso senza poter digerirli ed eliminarli.
- Presenza di cellule derivanti dai macrofagi: ogni tipo di granuloma presenta specifiche tipologie cellulari ma in tutti può riscontrarsi la presenza di cellule giganti plurinucleate, derivanti dalla fusione di più cellule epitelioidi.
- Evoluzione verso la necrosi, coagulativa o caseosa nel tubercolare o colliquativa nel sifilitico
- Guarigione con sclerosi e formazione di cicatrici
GDC
La malattia granulomatosa cronica (CGD) è una malattia rara di tipo ereditario, caratterizzata da una ridotta capacità di difesa dell’organismo (immunodeficienza) e in particolare da difetti dell’ossidasi fagocitica, che non permettono la produzione dei radicali dell’ossigeno. Ciò comporta grandi difficoltà nell’eliminazione dei patogeni nell’organismo con conseguente formazione di granulomi nei tessuti molli.
La necrosi del centro del granuloma è originata da:
- Azione diretta dei microrganismi: i batteri oltre a produrre tossine, che in elevate concentrazioni distruggono i macrofagi, sottraggono alle altre cellule le sostanze nutritive
- Ipossia ed ischemia dei vasi afferenti per via della compressione estrinseca da parte delle cellule epitelioidi, dalla stasi ematica e dalla trombosi
- Sensibilizzazione allergica mediata da linfociti e TNF
Il granuloma può avere tre differenti evoluzioni:
- Evoluzione con formazione di noduli e possibile diffusione del batterio a tutto l’organismo.
- Guarigione mediante fibrosi: minore è l’estensione della lesione maggiore è la probabilità che la lesione guarisca.
- Quiescenza: il granuloma rimane isolato dal tessuto circostante e viene evitata la diffusione del batterio. Tuttavia il batterio rimane vivo e pronto a ripresentarsi in caso di indebolimento del sistema immunitario.
A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo