Perdita dell’olfatto (iposmia e anosmia): coronavirus e altre cause

Dr. Roberto Gindro

Introduzione

Per iposmia s’intende la riduzione della capacità di percepire gli odori, mentre per anosmia si intende la totale perdita del senso dell’olfatto.

È importante chiarire che si tratta di sintomi, non malattie, che possono essere variabilmente associati a numerose patologie, che determineranno l’eventuale accompagnamento con altri segni/sintomi.

È possibile classificare il sintomo (e conseguentemente anche la malattie che ne è alla base) secondo diversi criteri:

  • Durata
    • transitorie (che si presentano e regrediscono dopo un po’ di tempo)
    • permanenti (rimangono per un tempo indefinito)
  • Origine
    • Acquisite, le forme più frequenti
    • Congenite, forme molto rare e presenti fin dalla nascita
  • eziopatogenesi (meccanismo causale)
    • ostruttive, tra cui le più frequenti sono le riniti e le sinusiti, i polipi nasali o la deviazione del setto nasale
    • traumatiche, soprattutto in caso di frattura del massiccio facciale
    • neurosensoriali, per esempio l’invecchiamento o la malattia di Alzheimer.

Nel corso della pandemia da Sars-CoV-2 la mancanza o la riduzione dell’olfatto può essere un sintomo spia di un’infezione da coronavirus, in particolare quando si presenta in forma isolata e transitoria.

La diagnosi è di tipo clinico-strumentale: si parte da un’attenta valutazione anamnestica e dall’esame obiettivo per poi eseguire una serie di test empirici ed esami radiologici per confermare l’ipotesi diagnostica formulata.

La terapia è legata alla patologia che ha causato l’iposmia o anosmia:

  • nelle forme ostruttive e traumatiche risulta sufficiente eliminare la causa di base per avere un completo recupero della funzione olfattiva;
  • nelle forme neurosensoriali non esiste un trattamento vero e proprio in quanto si tratta, purtroppo, di condizioni irreversibili.

Richiami anatomici

La sede anatomica in cui vengono percepiti gli odori è rappresentata dalla parte superiore della cavità nasale a livello dell’osso cranico, dove viene a formare il cosidetto “tetto”, ovvero la lamina cribrosa dell’osso etmoide, così chiamata perché formata da una serie di forellini; attraverso questi forellini fuoriescono le “ciglia” (dei prolungamenti cellulari filamentosi) delle cellule nervose che formano tutte assieme l’area olfattiva. Queste ciglia sono immerse in uno strato simile a un gel oleoso che permette alle molecole odorose di entrare in contatto con le ciglia stesse e di attivare lo stimolo nervoso, che porterà poi l’informazione degli odori a livello cerebrale.

Esemplificazione della posizione di bulbo olfattivo e delle ciglia

iStock.com/Poi NATTHAYA

Cause

Molteplici sono le cause che si possono ritrovare alla base di una condizione di ipo- o anosmia. In prima istanza, queste si possono dividere in:

  • Cause acquisite: sono le forme più frequenti e possono essere di gravità variabile e di tipo transitorio o permanente.
  • Cause congenite: sono le forme più rare, derivano da malattie congenite (presenti sin dalla nascita) e determinano la riduzione o la totale assenza dell’olfatto in modo permanente.

Tra le forme congenite, la malattia più importante correlata a ipo- o anosmia è la Sindrome di Kallmann, una patologia congenita causata da una mutazione cromosomica e caratterizzata da anosmia da mancata formazione di quella struttura del sistema nervoso centrale deputata all’elaborazione dei segnali olfattivi (bulbo olfattivo). Un altro sintomo importante della patologia è la riduzione della formazione degli ormoni sessuali con anomalia dell’anatomia esterna e della funzione dei genitali stessi (ipogonadismo ipogonadotropo).

Tra le forme acquisite, le più comuni, esiste una serie di fattori causali che possono essere sostanzialmente suddivisi in tre gruppi:

  1. Cause ostruttive
  2. Cause traumatiche
  3. Cause neurosensoriali.

Cause ostruttive

Nella maggior parte dei casi i disturbi dell’olfatto sono correlati a cause ostruttive e transitorie, tra cui annoveriamo:

  • Rinite virale (il comune raffreddore): infezione delle vie aeree superiori causate da un virus che può essere un rinovirus, un adenovirus, un virus dell’influenza (paramixovirus) e anche un coronavirus. Questi causano una risposta infiammatoria a livello della mucosa del naso con una eccessiva produzione di muco, il quale ostruisce la cavità nasale e impedisce alle particelle odorose di raggiungere le ciglia delle cellule nervose.
  • Rinite allergica: disturbo delle prime vie aeree causato dal contatto con un allergene che scatena una risposta infiammatoria e quindi la produzione di muco.
  • Rinite vasomotoria: forma particolare di rinite causata dalla dilatazione dei vasi sanguigni del naso a seguito di stimoli di vario tipo come i fattori ambientali (per esempio la troppa umidità o gli sbalzi di temperatura), gli sbalzi ormonali o l’esercizio fisico. Questa vasodilatazione comporta un maggior afflusso di sangue alle strutture del naso e di conseguenza anche un accumulo di liquidi.
  • Sinusite: infiammazione dei seni paranasali che sono di conseguenza “ingorgati” dal muco prodotto dalla mucosa che riveste le cavità e dal momento che comunicano attraverso dei fori con la cavità nasale, il muco passa anche a questo livello dove causa la riduzione dell’olfatto.
  • Ipertrofia delle adenoidi: rigonfiamento delle tonsille adenoidi, tipica affezione dell’età pediatrica, che causa una condizione di ostruzione nasale e quindi di disturbi dell’olfatto e di disturbi respiratori.
  • Polipi nasali: piccole escrescenze della mucosa che si portano all’interno della cavità nasale determinandone l’ostruzione.
  • Uso prolungato di farmaci decongestionanti spray: questi sono farmaci vasocostrittori che se usati per un breve periodo permettono la diminuzione della produzione dei muchi. Se tuttavia vengono impropriamente utilizzati per un tempo molto lungo, causano una alterazione della normale funzione della mucosa nasale o anche una atrofia delle strutture mucose e nervose a causa della prolungata vasocostrizione (per riduzione dell’apporto di sangue).
  • Ipertrofia dei turbinati: i turbinati sono delle strutture interne della cavità nasale che hanno lo scopo di filtrare l’aria che passa. Nel momento in cui si ingrossano vanno a determinare un ostacolo meccanico e impediscono il passaggio di aria e di particelle odorose fino alla zona superiore del naso.
  • Corpo estraneo: condizione abbastanza frequente soprattutto nella popolazione pediatrica in cui un oggetto viene inserito nella cavità nasale causandone l’ostruzione completa o parziale.

Cause traumatiche

Le iposmie o anosmie traumatiche solitamente derivano da:

  • Trauma del massiccio facciale: una frattura delle ossa che costituiscono la cavità nasale o delle strutture vicine possono compromettere la normale funzionalità del naso, sia in senso sensoriale sia in senso respiratorio. È una forma transitoria, in quanto risolta la frattura si ritorna alle condizioni basali.
  • Trauma cranico: un importante trauma del cranio a livello frontale od occipitale può determinare l’interruzione delle vie nervose che collegano la mucosa nasale alle aree cerebrali deputate all’elaborazione degli stimoli olfattivi. Questa è una condizione che frequentemente si manifesta in maniera permanente perché colpisce delle strutture nervose che non vanno incontro a riparazione.

Cause neurosensoriali

Le forme neurosensoriali, invece, sono quelle che più frequentemente hanno un carattere permanente e di solito sono correlate a patologie nervose o degenerative. Le cause più frequenti sono:

  • Invecchiamento: dopo i 60 anni si assiste ad una fisiologica degenerazione delle fibre nervose olfattive e quindi alla diminuzione della capacità del soggetto di avvertire gli odori meno intensi (è comunque la condizione più comune).
  • Malattia di Alzheimer: malattia neurodegenerativa caratterizzata dalla atrofia progressiva delle strutture del sistema nervoso centrale e tra queste anche le aree olfattive.
  • Patologie metaboliche come il diabete: se non sono ben controllate queste patologie metaboliche possono causare un accumulo di molecole tossiche a livello cerebrale con conseguente tossicità per le diverse aree cerebrali.
  • Patologie infettive: alcuni virus e batteri possono avere un particolare tropismo per le strutture nervose (come si è visto attualmente per l’infezione da Sars-CoV-2), per cui questi microrganismi attaccano le fibre nervose determinandone una distruzione, parziale o completa.
  • Patologie neoplastiche: un tumore che interessa un nervo o le aree cerebrali deputate all’elaborazione degli stimoli olfattivi può determinare l’interruzione delle vie nervose e di conseguenza la perdita del senso dell’olfatto, insieme ad altri sintomi nervosi o da compressione.

Iposmia/anosmia e COVID-19

La nuova pandemia causata dal virus Sars-CoV-2 ha messo a dura prova la comunità scientifica di tutto il mondo, in quanto si conosce ancora ben poco delle sue caratteristiche, dei sintomi causati e delle possibili terapie da poter attuare.

Molti studi sono stati effettuati a riguardo ed è stato riscontrato che uno dei sintomi che vi si può associare nel 33-68% dei casi è proprio l’iposmia o l’anosmia.

L’anosmia / iposmia può presentarsi in maniera isolata, come unico sintomo riferibile da un paziente infetto, oppure può entrare a far parte di un gruppo più ampio di sintomi, che però non comprendono la rinite o l’ostruzione nasale (naso chiuso).

Gli studi hanno dimostrato che il virus si lega ad un recettore variamente distribuito sulle membrane delle cellule del sistema nervoso centrale (recettore ACE-2), attivando una serie di segnali intracellulari che comportano la disfunzione delle cellule nervose stesse. Se questi segnali interessano le strutture olfattive determinano la riduzione o la totale scomparsa del senso dell’olfatto, ma in maniera transitoria. Non si conosce ancora bene il meccanismo, ma è stato visto che le cellule nervose che formano le ciglia olfattive a livello nasale sono le uniche che si riescono a rigenerare dopo un danno e quindi nel tempo il paziente può recuperare la capacità di percepire gli odori anche in maniera completa.

Sintomi

L’iposmia o l’anosmia sono di per sé dei sintomi di un’ampia varietà di patologie. Si possono presentare:

  • isolati
  • associati ad altri sintomi in base alla patologia sottostante

I sintomi più frequenti associati alla ipo – anosmia sono:

  • Congestione nasale
  • Cefalea
  • Difficoltà respiratorie con dispnea (senso di mancanza d’aria)
  • Febbre
  • Stanchezza generalizzata (astenia)
  • Starnuti ripetuti
  • Dolore (nel caso di una frattura)
  • Problemi di tipo neurologico (nel caso di una patologia neurodegenerativa).

Quando rivolgersi al medico

Un disturbo dell’olfatto può rappresentare sia una condizione relativamente innocua che un campanello d’allarme per una patologia più grave, per cui bisogna prestarvi particolare attenzione soprattutto nell’ambito della nuova pandemia da COVID-19. Una diagnosi precoce, infatti, consente in genere un migliore controllo della diffusione dell’infezione stessa.

Nella maggior parte dei casi la riduzione del senso dell’olfatto rappresenta solo una condizione transitoria e causata da patologie relativamente banali come una rinite o una sinusite. È importante, invece, rivolgersi ad un medico, in particolare ad uno specialista in otorinolaringoiatria, nel momento in cui il sintomo persista nel tempo o quando sia associato ad altri sintomi neurologici.

Quando si manifesta come unico sintomo o accompagnato dalla perdita del senso del gusto, in assenza di altre condizioni che ne possono spiegare l’insorgenza, potrebbe rappresentare una manifestazione dell’infezione da Sars-CoV-2, per cui è consigliabile prendere contatto con il proprio medico di Medicina Generale che provvederà a rispondere in maniera adeguata alla situazione.

Diagnosi

Alla base di una corretta diagnosi di anosmia o iposmia c’è innanzitutto un attento inquadramento del paziente, con la raccolta di una accurata anamnesi, seguita da un esame obiettivo mirato.

Attraverso l’anamnesi il medico tenterà di ricavare tutta una serie di informazioni per caratterizzare al meglio il sintomo anosmia/iposmia (per esempio da quanto tempo dura, se ha i caratteri della stagionalità, se è insorto a seguito di uno stimolo particolare, …) e per identificare eventuali sintomi associati, così da poter creare delle ipotesi diagnostiche.

Si passa poi all’esame obiettivo, in cui il medico ispeziona e studia approfonditamente la cavità nasale sia dall’esterno che all’interno, per studiarne le caratteristiche ed eventuali anomalie strutturali.

Una volta ottenute queste informazioni il paziente deve essere sottoposto a una serie di esami diagnostico-strumentali:

  • Olfattometria: metodo empirico in cui si fanno odorare al paziente delle sostanze ad intensità crescente, per indagare la presenza o l’assenza del senso dell’olfatto ed eventuali riduzioni.
  • Rinomanometria: quando la perdita dell’olfatto è associata a difficoltà respiratorie, si esegue questo test che permette di valutare la resistenza che le narici offrono al passaggio dell’aria.
  • Test di decongestione nasale: si usa di solito nelle condizioni di rinite cronica, si utilizza un vasocostrittore spray direttamente nel naso per valutare la reversibilità dell’ostruzione stessa.
  • Potenziali evocati olfattivi: metodica elettrofisiologica che utilizza uno strumento, l’olfattometro, che genera stimoli olfattivi controllati in termini di tempo, durata, intensità e concentrazione; vengono applicati tre elettrodi a livello dello scalpo del paziente e si registrano le risposte cerebrali andando a valutare quante e quali sono le aree che vengono attivate.
  • Esame endoscopico: si usano fibre ottiche particolarmente sottili che vengono introdotte nella cavità nasale e permettono di valutarne l’interno e la zona superiore, lì dove si trova l’area olfattiva del naso. Grazie a questo esame si possono identificare condizioni come la deviazione del setto nasale, la presenza di polipi nasali, l’ipertrofia dei turbinati o degli ostacoli meccanici da corpo estraneo.
  • TC dei seni paranasali: una tomografia computerizzata mirata alle strutture nasali e ai seni può permettere di valutare in maniera più approfondita e accurata le anomalie strutturali o la presenza di polipi e corpi estranei.
  • Risonanza Magnetica (RM): indagine radiologica di secondo livello che viene utilizzata principalmente nelle forme di anosmia o iposmia di tipo neurosensoriale perché permette di indagare con particolare sensibilità le strutture del sistema nervoso centrale e di escludere o confermare la presenza di tumori dei nervi o cerebrali.
  • Tampone naso-faringeo: nel sospetto di un’infezione da Sars-CoV-2 viene prelevato del materiale dalla cavità nasale e orale per valutare la presenza del virus nelle secrezioni del paziente.

Cura

La terapia per i disturbi dell’olfatto è strettamente legata alla condizione che la provoca. Fondamentalmente per le forme ostruttive e traumatiche, il trattamento della condizione di base può determinare la completa risoluzione del quadro clinico, mentre per le forme neurosensoriali è più difficile, se non impossibile, ottenere un recupero totale o parziale della capacità olfattiva.

Nelle forme causate da rinite o da sinusite è sufficiente utilizzare degli spray decongestionanti (a base di nafazolina o similari) o dei lavaggi nasali con acqua fisiologica così da rimuovere l’ostacolo creato dal muco.

Per la presenza di polipi o di ipertrofia dei turbinati è necessario sottoporsi ad un intervento chirurgico per eliminare definitivamente queste neoformazioni. La chirurgia sarà utile anche per trattare le deviazioni del setto nasale, per i traumi maxillo-facciali e per rimuovere eventuali corpi estranei.

Per le forme neurosensoriali, invece, non è stata trovata alcuna cura che possa favorire il recupero della capacità olfattiva; è possibile in alcuni casi tentare con un programma di “riabilitazione olfattiva”, della durata di alcune settimane, che consiste nell’esporre il paziente per due volte al giorno ad odori ad alta concentrazione, con l’obiettivo di stimolare le aree cerebrali e favorire così un minimo recupero delle funzioni nervose.

La prognosi nelle forme transitorie è ottima in quanto si può raggiungere il completo recupero della funzionalità nasale, mentre nelle forme neurosensoriali è variabile. Solitamente in questi casi non si ha il recupero totale della capacità sensoriale, tuttavia nelle forme parziali si può avere come residuo della patologia una condizione detta “parosmia”, una transitoria distorsione della percezione degli odori, frequente soprattutto dopo la guarigione da un’infezione virale (anche a seguito dell’infezione da Sars-CoV-2).

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero

 

Fonti e bibliografia

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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