Introduzione
La lacrimazione rappresenta una delle funzioni più importante dei nostri occhi. Le lacrime sono secrezioni acquose e cristalline che vengono prodotte dalle ghiandole lacrimali con lo scopo di assolvere a notevoli e importanti funzioni nell’ambito della fisiologia oculare, quali:
- Proteggere le superfici oculari a contatto con l’aria esterna, mantenendole umide, evitandone così l’eccessiva secchezza.
- Proteggere le strutture oculari esterne ed interne dai germi patogeni come virus e batteri.
- Ridurre l’attrito delle palpebre nei loro movimenti di apertura e chiusura.
- Rimuovere il pulviscolo o altri piccoli corpi estranei dalle superfici dell’occhio.
- Fornire nutrimento alle superfici congiuntivali più esterne.
Il termine lacrimazione, oltre che fare riferimento ad un’importante funzione dell’occhio, può indicare un sintomo qualora la lacrimazione presenti un qualche disturbo che ne alteri le sue funzioni fisiologiche, sia in termini di qualità che di quantità.
Getty/Peter Finch
Le alterazioni della lacrimazione e quindi i corrispettivi disturbi clinici, possono insorgere a qualsiasi età, ma si riscontra una maggiore prevalenza soprattutto in età pediatrica nel primo anno di vita e nei soggetti anziani a partire dai 60 anni.
I disturbi della lacrimazione possiedono alla base tre diversi processi patogenetici, quali:
- Alterata produzione delle lacrime, intesa come produzione eccessiva o ridotta
- Alterato deflusso, come in caso di una ostruzione anatomica
- Alterazione della loro composizione chimica, quando le componenti acquose e lipidiche presentano una qualche anomalia
Le principali cause che possono provocare un disturbo della lacrimazione sono:
- Infezioni dell’occhio, soprattutto congiuntiviti, blefarite e cheratite
- Trichiasi, ovvero le ciglia che sfregano contro il bulbo oculare
- Lesioni traumatiche all’occhio come graffi, abrasioni, fratture facciali o penetrazione di corpi estranei
- Irritanti ambientali esterni come fumo, smog, particelle di polvere o di sabbia
- Anomalie congenite dell’apparato lacrimale
- Sindrome dell’occhio secco
- Anomalie anatomiche delle palpebre
- Tumori che interessano l’apparato lacrimale (entità molto rare)
- Effetti collaterali di alcuni farmaci
Accanto all’alterazione della lacrimazione si riscontrano sempre altri sintomi associati che, a seconda della causa scatenante, possono comprendere fra l’altro:
- Occhi rossi
- Offuscamento della vista con riduzione dell’acuità visiva
- Edema delle palpebre con prurito
- Formazione di crosticine intorno agli occhi
- Secchezza oculare
- Fotofobia e dolore oculare.
La diagnosi prevede una anamnesi iniziale seguita da un dettagliato esame obiettivo specialistico eseguito da un oftalmologo (oculista). Le principali ipotesi diagnostiche possono essere confermate da alcuni esami strumentali e da un esame specifico che si esegue in caso di disturbi della lacrimazione, ovvero il lavaggio delle vie lacrimali. Tale esame permette di discriminare la patogenesi del disturbo della lacrimazione escludendo, qualora l’esame risultasse negativo, che si tratti di un problema inerente il deflusso della lacrime.
Il trattamento mira alla rimozione della condizione patologica sottostante che sta provocando il disturbo di lacrimazione.
Nella maggior parte dei casi la cura si avvale di una terapia medica antinfiammatoria e antibiotica locale, adiuvata dall’utilizzo di lacrime artificiali (in caso di secchezza oculare).
Per alcune condizioni invece, l’unica soluzione definitiva al problema è un intervento chirurgico.
La prognosi dei disturbi della lacrimazione è piuttosto buona, poiché si tratta di condizioni quasi sempre risolvibili definitivamente, che solo raramente possono ripresentarsi nel corso del tempo.
È in ogni caso opportuno ricordare di non sottovalutare mai un’alterazione della lacrimazione, poiché alla base vi può essere un disturbo oculare ben più serio che richiede una pronta diagnosi ed un trattamento tempestivo ed efficace per evitare spiacevoli complicanze.
Richiami di anatomia
L’occhio è un organo pari, responsabile della visione: raccoglie la luce ambientale e forma una “bio-immagine” sulla retina che, successivamente trasformata in segnali elettrici, viene inviata al sistema nervoso centrale che immagazzina l’informazione visiva e la rielabora.
La lacrimazione è una funzione che si rende possibile grazie al cosiddetto “apparato lacrimale”, composto da diverse strutture anatomiche:
- Ghiandola lacrimale, responsabile della vera e propria produzione della secrezione, situata nella congiuntiva a livello dell’angolo inferiore mediale ed interno delle palpebre
- Canale lacrimale, da cui le lacrime possono fuoriuscire e spargersi sulla congiuntiva
- Sacco lacrimale, che raccoglie le lacrime dalle strutture esterne oculari e le accumula prima di smaltirle
- Condotto nasolacrimale, in collegamento con il naso e la gola
Dal punto di vista fisiologico le lacrime vengono costantemente prodotte dalle ghiandole lacrimali e dalle ghiandole di Meibomio: le prime producono la componente acquosa di base e le seconde ne permettono l’aggiunta di una componente lipidica che riduce l’evaporazione delle lacrime e ne aumenta il potere lubrificante.
A questo punto le lacrime attraversano il canale lacrimale e si distribuiscono su tutta la superficie della congiuntiva e delle palpebre interne assolvendo alla loro funzione.
Dalle strutture esterne le lacrime si raccolgono infine nel sacco lacrimale, che anatomicamente si localizza a livello della parete laterale del naso, e da cui raggiungono il dotto naso-lacrimale che è collegato anatomicamente con il naso e la gola, dove le lacrime vengono smaltite.
Cause e patogenesi
I disturbi della lacrimazione possono avere alla base diverse processi eziopatogenetici e quelli più rilevanti in grado di spiegare un’alterata lacrimazione sono raggruppabili in tre casi principali.
Aumentata produzione e secrezione da parte della ghiandola lacrimale
La lacrimazione è un meccanismo riflesso che permette agli occhi di difendersi in maniera istantanea da qualsiasi stimolo irritativo. Ogni qualvolta la superficie dell’occhio entra in contatto con corpi estranei o altre sostanze irritanti, inizia la secrezione di lacrime che ne permette il rapido allontanamento.
Anche in caso di infezione, allergie o altri stimoli infiammatori, l’occhio avvia subito il processo di lacrimazione, sempre col medesimo scopo difensivo e di allontanamento della noxa patogena.
Deflusso inadeguato delle lacrime da parte dei condotti lacrimali
Un’alterazione del deflusso delle lacrime può presentarsi in caso di restringimenti, stenosi o vere e proprie ostruzioni anatomiche dei condotti e delle vie lacrimali. In caso di ostruzione parziale o completa di queste vie, ne risulta un accumulo delle lacrime che non riescono a defluire, andandosi ad accumulare a livello del sacco lacrimale. Col tempo il sacco lacrimale potrà andare incontro ad infiammazione e a gonfiarsi con aumentato rischio di infezione di tutte le strutture oculari più esterne.
Il termine epifora indica uno stravaso di lacrime in eccesso che dalla congiuntiva tendono a cadere sulla guancia ed è uno dei segni clinici oculari più frequentemente riscontrabili in caso di disturbi clinici a carico degli occhi.
Le cause della presenza di epifora possono essere:
- Aumentata produzione e secrezione di lacrime
- Alterato deflusso delle lacrime
- Modifiche della conformazione anatomica del margine palpebrale inferiore, tipiche del soggetto anziano
Un alterato drenaggio delle lacrime è tipicamente osservabile nei neonati, dove vi è un dotto naso-lacrimale ostruito o non ancora pervio, che fisiologicamente tende ad aprirsi intorno al primo mese di vita. Nella maggior parte dei casi si presenta un quadro di epifora poco grave con tale condizione che si autorisolve nel giro di qualche mese senza alcun esito.
Sempre tra i neonati si rileva talvolta una patologia congenita, la dacriostenosi, che provoca il mancato o ritardato sviluppo delle normali vie anatomiche di deflusso lacrimale. Il quadro clinico è caratterizzato da epifora marcata, palpebre gonfie (edema), e secrezione di pus.
Nei casi più gravi con agenesia completa dei condotti lacrimali, si rende necessario l’intervento chirurgico per ripristinare la pervietà delle vie di deflusso delle lacrime.
Alterazione qualitativa e/o quantitativa delle lacrime
Rappresenta una causa più rara tra i disturbi della lacrimazione, ma molto importante per le possibili conseguenze cliniche.
Un’alterata composizione del film lacrimale come per anomalie del rapporto tra componente acquosa e lipidica può provocare uno dei sintomi più tipici di un disturbo oculare, ovvero la secchezza degli occhi.
Questo è un segno clinico tipico di una patologia sistemica autoimmune che prende il nome di sindrome di Sjögren.
La secchezza oculare rende più vulnerabile l’occhio alle noxae patogene con aumentato rischio di severe infezioni.
Le patologie più comunemente responsabili di disturbi della lacrimazione
Anatomia semplificata dell’occhio (iStock.com/solar22)
Le principali cause che provocano disturbi della lacrimazione, sulla base di processi patogenetici appena descritti, sono:
- Infezioni dell’occhio
- Congiuntiviti (infezione della congiuntiva, il caso più comune)
- Blefarite (infezione della palpebra)
- Cheratite (infezione della cornea)
- Sclerite (infezione della sclera)
- Uveite (infezione dell’uvea a livello dell’occhio interno)
- Trichiasi, ovvero le ciglia che sfregano contro il bulbo oculare
- Lesioni traumatiche all’occhio come graffi, abrasioni, fratture facciali
- Irritanti ambientali esterni come fumo, smog, particelle di polvere o di sabbia
- Penetrazione di corpi estranei
- Alterazioni del margine palpebrale, tipiche dell’anziano
- Anomali congenite dell’apparato lacrimale (come la dacriostenosi)
- Allergie a pollini, polvere o altri allergeni con tipico quadro di rino-congiuntivite
- Sindrome dell’occhio secco, come nel caso della sindrome di Sjögren
- Anomalie anatomiche delle palpebre, come ectropion (palpebra rivolta verso l’esterno) o entropion (palpebra verso l’interno)
- Glaucoma (aumento della pressione interna dell’occhio)
- Ptosi palpebrale (abbassamento eccessivo di una o entrambe le palpebre superiori)
- Tumori che interessano l’apparato lacrimale (entità molto rare)
- Lupus eritematoso sistemico o artrite reumatoide
- Effetti collaterali di alcuni farmaci
È infine possibile che un’aumentata produzione di lacrime sia conseguente a disturbi della chiusura delle palpebre, come può avvenire nel caso di
- malformazioni congenite,
- paralisi del nervo faciale (paralisi di Bell),
- lesioni del muscolo orbicolare dell’occhio.
Sintomi
La lacrimazione rappresenta di per sé un sintomo, non una patologia, che può interessare sia un solo occhio o entrambi (bilateralmente); a seconda dell’entità clinica considerata, un’alterata lacrimazione può associarsi a diversi altri sintomi, tra cui:
- Offuscamento della vista
- Edema delle palpebre
- Prurito agli occhi
- Formazione di crosticine intorno agli occhi
- Secchezza oculare e delle altre mucose
- Secrezione purulenta
- Bruciore oculare e sensazione di corpo estraneo
- Riduzione dell’acuità visiva
- Fotofobia, ovvero aumentata sensibilità con intolleranza alla luce con sensazione di fastidio e dolore oculare
- Arrossamento degli occhi e della congiuntiva
- Dolore oculare (piuttosto importante se conseguenza di un trauma)
- Sanguinamento dagli occhi (raramente)
Diagnosi
Il percorso diagnostico parte dall’anamnesi, con la quale il medico formula una serie di domande al paziente, le cui risposte permettono di ricostruire la sua intera storia clinica. Con tali domande sarà opportuno approfondire diversi aspetti, tra cui:
- Inizio e durata delle alterazioni della lacrimazione.
- Variazioni della vista.
- Sintomi e patologie concomitanti, come fotofobia, secchezza delle mucose, riduzione dell’acuità visiva, raffreddore o tosse, mal di gola, …
- Presenza di dolore e se questo sia aggravato dall’esposizione alla luce (fotofobia).
- Presenza di secrezioni, differenziando quella acquosa di natura allergica da quella purulenta di natura infettiva.
- Precedenti traumi o esposizione a sostanze irritanti.
- Allergie
- Altre patologie sottostanti come malattie autoimmuni (la sindrome di Sjögren, infatti, è una delle principali cause di secchezza oculare).
- Assunzione di farmaci
L’esame obiettivo permette al medico di descrivere oggettivamente i segni e i sintomi riferiti dal paziente, consentendo di differenziare problemi di origine prettamente oculare da altri di tipo sistemico.
Una volta terminata la fase diagnostica di anamnesi e di esame obiettivo, può rendersi necessaria l’esecuzione di alcuni esami strumentali, che permettono al medico specialista in Oftalmologia di dirimere le principali cause che stanno provocando disturbi della lacrimazione; tra i più utili e comuni si annoverano
- Esami del sangue di routine
- Tonometria, che misura la pressione a livello oculare
- Esame standard dell’acuità visiva
- Lampada a fessura
- Colorazione con fluoresceina, che può evidenziare abrasioni e lesioni a livello della sclera
- Esami colturali nel sospetto di infezioni
- Test di Schirmer, che valuta la secrezione lacrimale misurandola tramite una striscia di carta assorbente millimetrata posta all’interno della palpebra inferiore
- TC o altri esami di imaging, per approfondimenti radiologici di II livello
Uno degli esami diagnostici più specifici relativamente allo studio della funzionalità dell’apparato lacrimale consiste nel “lavaggio delle vie lacrimali”. Previa somministrazione di un anestetico locale, il medico inserisce una sottilissima sonda nell’apertura di uno dei canali lacrimali, a livello dell’angolo interno delle palpebre. A questo punto si inietta attraverso la sonda una soluzione fisiologica attraverso l’apertura. Se i condotti lacrimali sono pervi, il paziente riferirà la sensazione della soluzione a livello della gola, che indicherà quindi la presenza di un corretto drenaggio delle lacrime. In tal caso la causa di un’alterata lacrimazione dovrà ricercarsi altrove.
Cura
Solo una volta individuata la causa dell’alterata lacrimazione è possibile intraprendere il trattamento più efficace per la risoluzione clinica della problematica.
La cura può essere definitiva nella maggior parte dei casi e il trattamento può essere causale, ovvero mirato alla rimozione della causa sottostante.
In caso di infezione o infiammazione possono risultare utili gli impacchi caldi (“terapia del caldo”) da apporre sull’occhio affetto, per pochi minuti.
In caso di traumi invece può risultare utile la crioterapia (“terapia del freddo”) sempre per mezzo di impacchi, questa volta freddi, per ridurre l’edema post-traumatico sulle strutture oculari.
Dal punto di vista farmacologico vengono utilizzati colliri che possono contenere antibiotici, cortisonici o antinfiammatori a seconda della patologia sottostante che sta provocando un disturbo della lacrimazione. Tale terapia medica risulta risolutiva nella maggior parte dei casi di infezioni o infiammazione delle strutture oculari.
L’intervento chirurgico diviene il trattamento di scelta in tutte quelle situazioni in cui la terapia medica non può essere risolutiva, come nel caso di:
- Ectropion o entropion
- Restringimento parziale od ostruzione totale dei condotti di lacrimazione per il deflusso delle lacrime
- Dacriostenosi congenita
In caso di ostruzione delle vie di deflusso lacrimale l’intervento può consistere nel risolvere l’ostruzione con catetere a palloncino, o nel bypassare il blocco con un drenaggio chirurgico delle lacrime che realizzi un nuovo canale lacrimale.
È sempre opportuno ricordare di evitare l’esposizione al fumo o ad altre sostanze irritanti, che possono rappresentare uno stimolo infiammatorio notevole sulle strutture oculari esterni e sull’apparato lacrimale.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Kanski – Oftalmologia clinica. Brad Bowling, C. Azzolini, S. Donati (a cura di). Ed. EDRA
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)