Introduzione
Quando uno o più linfonodi si presentano ingrossati si diagnostica genericamente una linfoadenopatia, termine che indica una qualche affezione a carico dei linfonodi che possa essere:
- Primitiva, per una patologia propria dei linfonodi;
- Secondaria, per una patologia che origina da un altro organo e che coinvolge secondariamente i linfonodi.
Più propriamente si diagnostica una linfoadenite quando, oltre all’ingrossamento del linfonodo, si rilevauna sua certa dolorabilità, sintomo che dimostra anche la presenza di un processo infiammatorio e/o infettivo associato.
Di solito una linfadenite con linfoadenopatia è un reperto accidentale e la scoperta generalmente priva di un significato patologico degno di nota (ovvero non preoccupante), più raramente è espressione di una patologia sottostante più seria che richiede di essere inquadrata e diagnosticata.
A prescindere dalla causa della linfoadenite, è opportuno ricordare come qualsiasi tumefazione linfonodale debba essere sempre indagata e portata all’attenzione del medico, per escludere una qualsivoglia grave patologia; la maggior parte dei casi rappresenta tuttavia patologie benigne o infezioni locali clinicamente evidenti e si stima che meno dell’1% dei casi risulti essere cancro.
Le cause che possono portare allo sviluppo di una linfoadenite sono numerosissime, ma le più comuni comprendono:
- Infezioni da batteri, virus o funghi
- Malattie autoimmuni
- Malattie ematologiche maligne (tumori del sangue)
- Altri tumori primitivi o secondari (metastasi).
Può cioè essere uno dei sintomi della malattia responsabile e presentarsi accompagnata da
- Dolore (per definizione)
- Tumefazione palpabile
- Rossore e prurito locale
- Ascesso e fistolizzazione cutanea
- Febbre e malessere generalizzato
- Dolori osteo-artro–muscolari
- Sudorazioni notturne
- Perdita di appetito e dimagramento
Altri sintomi associati dipendenti dalla patologia sottostante.
La diagnosi della causa di una linfoadenite può richiedere un iter articolato che non può prescindere da una dettagliata anamnesi, ma soprattutto un articolato e approfondito esame obiettivo che dovrà valutare tutte le caratteristiche della linfoadenite.
Per ogni linfonodo ingrossato è necessario considerare:
- Sede, numero e dimensioni
- Dolenzia
- Forma e consistenza
- Rapporti con i linfonodi vicini o con i tessuti circostanti
Gli esami strumentali più utili per la diagnosi sono gli esami ematochimici (sangue/urina), l’ecografia, la TC o la RM.
Il trattamento di una linfoadenite non può prescindere dalla rimozione della causa sottostante; nella maggior parte dei casi alla base vi è una malattia infettiva che richiederà perciò una terapia antibiotica o antivirale adeguata.
I sintomi (dolore, gonfiore, …) possono rispondere bene agli antinfiammatori e agli antidolorifici da banco, associati ad una terapia con impacchi caldi.
La prognosi, così come il trattamento, è variabile e dipende dalla natura della patologia che provocato lo sviluppo della linfoadenite.
Richiami di anatomia
I linfonodi sono piccoli agglomerati di tessuto linfatico contenenti numerosi linfociti (globuli bianchi), che si trovano lungo le vie linfatiche del nostro corpo raggruppati in stazioni.
Sono numerosissimi (circa 600) e, fungendo da filtri biologici, sono in grado di intercettare e distruggere germi patogeni e cellule neoplastiche.
Shutterstock/mybox
Facendo parte del nostro sistema immunitario, sono in prima linea per garantire un’efficace difesa dalle aggressioni biologiche. Quando entrano in contatto con qualche germe patogeno o con cellule tumorali si attivano e moltiplicano al loro interno i linfociti presenti. Questo processo porta al loro ingrossamento e allo sviluppo di un processo infiammatorio, situazioni che assumono il termine di linfoadenopatia e linfoadenite.
Dal punto di vista anatomico sono costituiti da una capsula fibrosa che circonda tre zone più profonde:
- La corticale, più esterna
- La sottocorticale, intermedia
- La midollare, più profonda
Le stazioni linfoghiandolari del nostro organismo si dividono in:
- Superficiali
- Profonde
Le stazioni superficiali normalmente non sono apprezzabili né all’ispezione che alla palpazione, e lo diventano solo in caso di patologia.
Le stazioni superficiali sono localizzate lungo tutto il corpo e vengono principalmente divise in:
- Sottomandibolari (inferiormente alla mandibola e lateralmente);
- Sottomentonieri (inferiormente al mento più centralmente rispetto ai sottomandibolari);
- Occipitali (a livello della nuca);
- Preauricolari (al davanti delle orecchie);
- Retroauricolari (al di dietro delle orecchie);
- Laterocervicali (lateralmente sul collo attorno al muscolo sternocleidomastoideo);
- Sopraclavicolari (subito al di sopra della clavicola);
- Ascellari (a livello del cavo ascellare);
- Epitrocleari ( a livello del gomito);
- Inguinali (a livello dell’inguine);
- Poplitei (a livello del cavo popliteo posteriormente al ginocchio).
Le stazioni linfonodale profonde invece si dividono principalmente in:
- Mediastiniche (a livello del mediastino, quindi profondamente nel torace tra i due polmoni);
- Lomboaortiche (a livello dell’addome);
- Mesenteriche (nel contesto del mesentere dell’intestino);
- Pelviche (profondamente a livello della pelvi).
Cause
Le cause di una linfoadenite possono essere distinte in:
- Primitive, per una patologia primaria dei linfonodi;
- Secondaria, per processi patologici secondari che possono manifestarsi con una linfoadenite.
Le possibili cause sono tantissime, ma quelle clinicamente più osservate comprendono:
- Malattie infettive, che a loro volta potranno essere di natura:
- Virale (infezione da Citomegalovirus, Rubivirus, Herpesvirus, HIV, …);
- Batterica (malattia del graffio da gatto, Rickettsiosi, infezione da Clamidia, Brucellosi, Tubercolosi, Sifilide, Lebbra, …);
- Fungina (Istoplasma, Coccidioidomicosi, Paracoccidioidomicosi, …);
- Parassitaria.
- Malattie immunologiche, le cui principali sono:
- Artrite reumatoide;
- Connettivopatie;
- Lupus eritematoso sistemico;
- Dermatomiosite;
- Sindrome di Sjogren;
- Linfoadenopatia angioimmunoblastica;
- GVHD (Graft Versus Host Disease).
- Malattie ematologiche, soprattutto di natura maligna, come:
- Linfomi di Hodgkin;
- Linfomi non Hodgkin;
- Leucemie:
- Leucemia linfatica acuta;
- Leucemia linfatica cronica;
- Leucemia a cellule capellute;
- Istiocitosi maligna;
- Amiloidosi.
- Lipidosi, malattie genetiche piuttosto rare, come:
- Malattia di Gaucher;
- Malattia di Niemann – Pick;
- Malattia di Fabry;
- Malattia di Tangier.
- Patologie endocrine come l’ipertiroidismo;
- Insufficienza cardiaca;
- Tumori maligni, soprattutto sottoforma di metastasi linfonodali;
- Cause idiopatiche (autolimitante)
- Altre patologie più rare come:
- Malattia di Castleman;
- Sarcoidosi;
- Linfoadenite istiocitica necrotizzante.
In linea generale è da tenere presente che le cause benigne, soprattutto infettive, tendono a presentarsi maggiormente nei soggetti in età pediatrica e nei giovani adulti.
Nei soggetti più anziani invece, le cause benigne sono più rare e di solito va sospettata una patologia maligna come causa di una linfadenite.
Sintomi
Shutterstock/DimaBerlin
I sintomi che possono presentarsi nel corso di una linfoadenite sono piuttosto numerosi ed eterogenei, il che si spiega con le tante patologie che possono esserne cause di insorgenza.
I sintomi potranno essere:
- Locali, a livello della stazione linfonodale propriamente colpita dall’infezione o infiammazione;
- Generali o sistemici, che sono diretta conseguenza della linfoadenite.
Dal punto di vista clinico i sintomi più frequenti che compaiono in corso di linfoadenite sono:
- Dolore più o meno vivo, che può accentuarsi alla palpazione della stazione linfonodale coinvolta, soprattutto in caso di linfadenite acuta purulenta
- Tumefazione palpabile in diverse sedi
- Rossore sulla cute sovrastante
- Prurito sia locale che generalizzato
- Ascesso (ovvero raccolta di pus)
- Presenza di fistolizzazione cutanea tra linfonodo purulento e cute sovrastante con emissione di piccole quantità di pus
- Febbre
- Astenia e malessere generalizzato
- Dolori articolari, ossei o muscolari
- Sudorazioni notturne
- Perdita di appetito
- Dimagramento fino alla cachessia
- Splenomegalia, ovvero ingrossamento della milza
- Sepsi, da diffusione generalizzata dell’infezione non trattata
Tanti altri sintomi possono presentarsi in base ad una causa più o meno specifica di linfadenite, che può variare da un numero enorme di infezioni diverse ad un altrettanto alto numero di patologie maligne, ognuna con un suo quadro clinico piuttosto ricco ed eterogeneo.
Sintomi d’allarme
Rappresentano un segno d’allarme (secondo il manuale MSD) i seguenti reperti:
- Nodo cervicale o inguinale di dimensione superiore ai 2 cm
- Qualsiasi nodo su clavicola o ascellare che risulti palpabile, indipendentemente dalle dimensioni
- Linfonodo che si presenti duro, o fisso rispetto al tessuto sottostante
- Contemporanea presenza di fattori di rischio per HIV o tubercolosi
- Febbre (a meno di evidenti segni di infezione respiratoria, come naso chiuso, mal di gola, …) e/o perdita di peso
- Ingrossamento della milza.
Diagnosi
Anamnesi
Nel percorso diagnostico per risalire alla causa di una linfoadenite è fondamentale, come sempre, partire dall’anamnesi, processo che consiste in una sorta di intervista medico – paziente, che permette la ricostruzione della storia clinica recente e passata.
Nel caso della linfoadenite, il medico dovrà indagare a riguardo di:
- Età e sesso;
- Sintomi associati alla linfoadenite (come mal di gola, febbre, tosse, perdita di peso, astenia e malessere, dolore a livello delle linfoadenopatie, …);
- Eventuali farmaci assunti;
- Contatto con animali domestici o selvatici;
- Viaggi recenti in zone tropicali;
- Abitudini sessuali;
- Patologie sottostanti;
- Pregressi interventi chirurgici.
Terminata l’anamnesi il medico passa ad un esame obiettivo generale che permetterà di identificare e registrare tutti i sintomi riferiti soggettivamente dal paziente e i segni obiettivabili oggettivamente. Nel caso di una linfoadenite è necessario anzitutto individuare i linfonodi patologici per distinguere una linfadenite in una forma:
- Localizzata, di solito causa di una patologia infettiva;
- Generalizzata, più frequente in caso di infezione virale o patologia maligna.
Per ogni linfoadenopatia o gruppo di linfonodi individuati, andranno valutati:
- Le dimensioni (da pochi millimetri a diversi centimetri di diametro)
- La forma (può variare da rotondeggiante ad una forma più affusolata, ma nelle forme maligne o in caso di raggruppamenti di linfonodi in pacchetti, la forma può risultare irregolare)
- La consistenza (nella linfoadenite acuta essa è descritta come parenchimatosa ma, per via del processo di suppurazione, da molle e soffice tende verso la rigidità; infine una consistenza lignea è sospetta per una metastasi da carcinoma).
- Il numero
- La superficie (è liscia se non subentra uno sconfinamento del processo patologico dalla capsula linfonodale)
- La dolorabilità (è tipica dei processi infettivi acuti come nella mononucleosi, nella varicella, rosolia e morbillo, nella toxoplasmosi. La dolorabilità è invece assente nelle forme neoplastiche come una leucemia)
- I segni di flogosi della cute sovrastante (con possibilità che si vengano a formare tragitti fistolosi cronici tra linfonodo e cute)
- I rapporti con i linfonodi circostanti (possono arrivare a formarsi veri e propri “pacchetti” linfonodali grandi diversi centimetri)
- La mobilità
- Rapporti con i tessuti circostanti superficiali o profondi: trattandosi di una linfoadenite il processo infiammatorio tende a propagarsi al di là della capsula e si creano aderenza con i piani sottostanti e con quelli sovrastanti. Nei casi con suppurazione il processo infiammatorio potrà farsi strada sino a formare fistole con la cute per via della colliquazione linfonodale completa.
- La concomitante presenza di splenomegalia, ovvero l’ingrossamento della milza in ipocondrio – fianco sinistro.
- Da un punto di vista temporale il medico dovrà capire l’epoca di insorgenza della linfoadenopatia per valutarne l’insorgenza più recente (linfoadenite acuta), o una sua persistenza da più tempo (linfoadenite cronica).
Dove si trova il linfonodo ingrossato?
La localizzazione della linfoadenite rappresenta uno degli aspetti diagnostici più importanti da approfondire.
La linfoadenite che compare a livello della testa o del collo è secondaria nella maggior parte dei casi a patologie benigne, come infezioni delle vie respiratorie, infezioni del cavo orale, patologie dentarie, mononucleosi o generiche infezioni virali.
Le cause maligne di linfoadenite della sede testa – collo, possono essere invece le metastasi da carcinoma della testa o del collo, tumore della mammella, del polmone o della tiroide.
La linfoadenite in sede sovraclaveare (clavicola) è espressione nella stragrande maggioranza dei casi di una causa maligna come tumori del polmone, della mammella, del testicolo, delle ovaie o dello stomaco. Più raramente questa stazione linfonodale può essere coinvolta in patologie non maligne come la tubercolosi, la sarcoidosi o la toxoplasmosi.
La linfoadenite ascellare è il risultato di lesioni o infezioni localizzate agli arti superiori o rappresentano metastasi di tumore della mammella, linfoma o melanoma.
La linfoadenite in sede inguinale può essere secondaria ad infezioni o traumi degli arti inferiori, ma nella maggior parte dei casi indicano la presenza di malattie sessualmente trasmissibili, come il linfogranuloma venereo, la sifilide primaria, l’herpes genitale, l’ulcera venerea. Anche se raramente, una linfoadenite inguinale può essere secondaria a patologie maligne come linfomi, metastasi da tumori del retto o un melanoma degli arti inferiori.
Esami del sangue
Gli esami di laboratorio sono sempre di ausilio nella diagnosi e possono dimostrare la presenza di una infezione batterica o virale (mediante aumento dei globuli bianchi all’emocromo).
Diversi esami sierologici possono valutare la presenza di un titolo anticorpale, che sarà specifico di una sospetta infezione e aiutano a determinare lo stato acuto o cronico dell’infezione.
Esami strumentali
Gli esami strumentali di imaging permettono quasi sempre di giungere ad una diagnosi di certezza, soprattutto quando la causa di linfoadenite non risulta essere infettiva, ma si sospetta una forma maligna secondaria ad un tumore solido o ematologico.
Gli esami radiologici che possono essere richiesti sono:
- Ecografia, soprattutto in caso di linfoadenite localizzata;
- Radiografia del Torace;
- TC o Risonanza Magnetica, soprattutto in caso di linfoadenite generalizzata.
Per poter giungere precisamente alla causa di una linfadenite può essere necessaria una biopsia chirurgica del linfonodo patologico che permette di giungere ad una diagnosi istologica.
Biopsia
L’indicazione all’eventuale biopsia, esame che consiste nel prelievo di un frammento di tessuto per la successiva analisi di laboratorio, dipende da diversi fattori, quali:
- Linfonodo solitario, duro e fisso rispetto ai piani circostanti, che è molto sospetto per una patologia maligna;
- Età e fattori di rischio del paziente;
- Sede che possa essere facilmente accessibile;
- Possibilità di eseguire la biopsia con pochi rischi per il paziente e con poche limitazioni tecniche.
L’agoaspirato è un’altra metodica che permette di giungere ad una diagnosi citologica della causa che ha provocato la linfoadenite, e di solito è la tecnica preferita per studiare linfonodi del collo quando si sospetta una patologia tiroidea (come un carcinoma della tiroide).
La puntura linfonodale per biopsia o agoaspirato non trova mai indicazione in caso di linfoadenite colliquata poiché il materiale purulento non sarebbe diagnostico. In questi casi è opportuna una indagine batteriologica colturale che potrà dare la certezza sulla eziologia e, tramite antibiogramma, permettere di impostare un trattamento antibiotico adeguato.
Cura
Il razionale terapeutico consiste nella cura e nella rimozione della causa sottostante all’ingrossamento del linfonodo; nella maggior parte dei casi la linfoadenite è secondaria ad un processo infettivo, motivo per cui essa dovrà essere trattata con una precisa e adeguata terapia antibiotica o antivirale.
Una linfadenite complicata da ascessualizzazione può richiedere un drenaggio chirurgico in anestesia locale o generale.
Per alleviare il dolore e i sintomi infiammatori più fastidiosi, può risultare certamente utile la terapia con impacchi caldi, da poggiare sulla zona sede della linfadenite per diversi minuti e per diverse volte al giorno.
Dal punto di vista farmacologico è possibile usufruire degli antinfiammatori e degli antidolorifici da banco, come:
- Ibuprofene
- Ketoprofene
- Naprossene
- Analgesici come il Paracetamolo o Ketorolac.
Se la linfoadenite è secondaria invece ad una patologia maligna come per metastasi da tumore solido o da neoplasia ematologica, allora la terapia sarà basata su interventi chirurgici, radioterapia e chemioterapia.
La prognosi di una linfoadenite non può che dipendere dalla causa che l’ha provocata, e sarà tendenzialmente benigna nelle forme infettive che risentono positivamente di una terapia antibiotica.
Se la linfoadenite fa parte del quadro clinico di una patologia maligna, essa spesso rappresenta uno stadio ormai avanzato della malattia di base e ciò non può che essere associato ad una prognosi tendenzialmente infausta.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1-2 (17’Ed. McGraw Hill).
- Semeiotica medica: G.Fradà & G. Fradà. Ed. Piccin
- Semeiotica medica. R. Nuti. – ed. Minerva Medica.