Introduzione

Per dolore addominale (o mal di pancia) si intende la sensazione spiacevole, legata alla stimolazione di specifici recettori (nocicettori), diffusa o localizzata, percepita a livello addominale.

Il dolore, in generale, è un sintomo che esprime la presenza di un danno anatomico o funzionale, stabilito o potenziale di una struttura del proprio organismo. Il dolore è un meccanismo protettivo, poiché spinge l’organismo ad allontanare la fonte di dolore, limitando così l’estensione del danno.

L’addome è la regione anatomica delimitata da:

  • margine inferiore dell’ultima costa (superiormente),
  • linea passate a livello del pube (inferiormente).

Il dolore addominale può derivare da un danno di uno qualsiasi degli organi contenuti in questa cavità:

  1. Apparato digerente:
    • intestino,
    • pancreas,
    • stomaco,
    • fegato,
    • colecisti,
    • vie biliari,
    • peritoneo (membrana di rivestimento degli organi).
  2. Apparato urogenitale:
    • reni,
    • ureteri,
    • vescica,
    • ovaie,
    • tube uterine,
    • utero.
  3. Organi linfoidi:
    • la milza.

Il dolore addominale può anche derivare da organi non addominali, per esempio nel caso di una polmonite o di un infarto del miocardio la sintomatologia dolorosa può esser riferita a livello addominale.

Spesso si è soliti dire che “il dolore addominale è la tomba del medico”, poiché

  • può essere secondario a numerose cause, che clinicamente si presentano in maniera simile;
  • possono insorgere difficoltà a capire quando il dolore rappresenta davvero un problema di interesse medico, infatti l’intensità del dolore può essere variabile da soggetto a soggetto, a seconda della propria soglia del dolore, pertanto l’intensità non è sempre sinonimo di gravità;
  • possono presentarsi notevoli difficoltà diagnostiche, un paziente che avverte una profonda sintomatologia dolorosa spesso chiede un rimedio immediato per il sollievo del dolore e frequentemente è molto poco collaborativo.

Nonostante questi aspetti il mal di pancia riveste grande importanza perché:

  • è una condizione clinica estremamente diffusa, tutti sperimentano almeno una volta nella vita un dolore addominale più o meno marcato;
  • le cause alla base del dolore addominale possono essere molto numerose. Sebbene nella gran parte dei casi, soprattutto nei soggetti giovani, la causa sia più frequentemente una patologia benigna, che non richiede l’intervento del medico, in una minoranza di casi, soprattutto nell’adulto, la causa può essere una patologia maligna;
  • il dolore addominale acuto, ad insorgenza improvvisa e molto intenso, è una delle cause più frequenti di accesso al pronto soccorso, anche se raramente riconosce patologie di base che necessitano di un immediato intervento medico e talvolta anche di un intervento chirurgico urgente;
  • spesso il dolore addominale può presentarsi come episodi di dolori ricorrenti, più o meno intensi, che possono sensibilmente ridurre la qualità della vita del paziente;
  • il dolore addominale, sia esso acuto o cronico, può essere alleviato dall’assunzione dei comuni antidolorifici, tuttavia il trattamento principale deve essere mirato alla risoluzione della patologia di base. Pertanto, di fronte al dolore addominale, è bene contattare il proprio medico al fine di individuare la causa scatenante e risolvere la patologia di base.

Origine e caratteristiche del mal di pancia

Alla genesi del dolore possono concorrere:

  • stimoli meccanici: per esempio la distensione di un viscere cavo (come nella sindrome del colon irritabile), la contrazione spastica di un viscere cavo (per esempio la colica biliare), o la distensione della capsula di un organo parenchimatoso (per esempio la splenomegalia, l’epatomegalia);
  • stimoli chimici: per esempio un’infezione (come nella gastroenterite), un’infiammazione (come nel morbo di Crohn), l’ischemia (come nell’infarto intestinale, o nell’angina abdominis).

In rapporto alla struttura da cui origina lo stimolo doloroso, il dolore può essere classificato in:

  • viscerale: origina dagli organi profondi;
  • parietale: origina dalla membrana di rivestimento degli organi (peritoneo) o dai muscoli della parete addominale;
  • riferito: è un dolore a partenza viscerale che viene riferito a un territorio parietale muscolo-cutaneo, anche distante dalla sede dolorosa primitiva (è tipico per esempio il dolore della colica biliare localizzato nell’addome superiore e riferito alla spalla destra).
Caratteristiche del dolore
Viscerale Parietale
Diffuso, scarsamente localizzabile Ben localizzabile sulla parete addominale
Parete addominale contratta volontariamente Parete addominale contratta involontariamente
Addome trattabile Addome non trattabile
Paziente irrequieto, con nausea e vomito Paziente immobile, cosce flesse sull’addome

Il dolore addominale può riconoscere numerose cause ed avere manifestazioni cliniche tra le più disparate, a seconda della causa scatenante.

In base alla durata, il dolore può essere

  • acuto: è un dolore di breve durata (ore o pochi giorni);
  • cronico/ricorrente: è un dolore che perdura per più giorni (anche mesi o anni) e si presenta prevalentemente con episodi di acuzie ricorrenti;
  • continuo: è un dolore fisso;
  • intermittente: è un dolore che va e viene.

L’insorgenza può essere:

  • improvvisa: tipico di complicanze di patologie di base, per esempio la perforazione dell’ulcera, o la colica biliare;
  • graduale: il dolore insorge in maniera lenta, come per esempio nell’appendicite, o nell’ischemia intestinale.

In base alla sede può essere classificato come:

  • localizzato: il dolore è riferito in un particolare quadrante addominale, solitamente in maniera puntiforme e ben discriminato;
  • diffuso: il dolore è vago e diffuso in tutto l’addome;
  • irradiato: il dolore ha una particolare localizzazione, per poi irradiarsi ad interessare altre regioni corporee, anche molto distanti (per esempio la spalla destra nel caso di una colica biliare).

Secondo la qualità il dolore può essere percepito come:

  • urente: tipico di un’ulcera peptica;
  • trafittivo: tipico della rottura di un aneurisma aortico;
  • gravativo: tipico di una neoplasia gastrica;
  • colico: di tipo intermittente, legato allo spasmo della muscolatura liscia, tipico di una colica renale o biliare.

È molto importante stabilire la gravità del dolore, per definire l’intensità della terapia e l’efficacia della stessa. Considerato che il dolore è associato ad una forte componente emotiva soggettiva, al fine di standardizzare la classificazione del dolore, si utilizza la scala visiva analogica (VAS), che comprende 10 tacche. Si chiede al paziente di dare un voto al proprio dolore da 0 (nessun dolore) a 10 (il dolore peggiore della mia vita), quindi si chiede di dare un secondo voto, dopo la terapia, o a distanza di tempo per valutare come si modifica il dolore.

Il dolore è un sintomo molto aspecifico, che potrebbe essere espressione di numerose differenti patologie, pertanto per orientare il quesito diagnostico e per valutare anche la gravità del quadro clinico è fondamentale valutare eventuali sintomi e segni associati (diarrea, gonfiore, …).

Il dolore addominale può riconoscere numerosissime cause; nella maggior parte dei casi si tratta di un dolore passeggero, legato a:

  • normali processi digestivi,
  • fisiologica peristalsi intestinale o a contrazioni viscerali più energiche,
  • ingestione di alimenti che determinano un aumento dell’osmolarità del lume intestinale (caramelle, cioccolato, …), o che possono irritare le pareti intestinali,
  • banali gastroenteriti, che si autorisolvono nell’arco di qualche giorno,
  • a specifici stati emotivi (ansia, stress) che si ripercuotono a livello addominale.

Ma in altri casi è possibile che ci sia invece una condizione medica di base che richieda un trattamento.

Dolore addominale acuto

Grafico a torta con le principali cause di mal di pancia acuto

Durata Insorgenza Sede Qualità Sintomi
Segni associati
Segni particolari
Ulcera perforata Continuo Improvvisa Epigastrio Urente
Trafittivo
Distensione addominale Presenza di aria libera in addome
Colica biliare Intermittente Improvvisa Ipocondrio destro Colico Sudore,
tachicardia,
febbricola,
lieve ittero.
Dolore vivo nel punto cistico (segno di Murphy)
Colecistite Continuo Graduale, dopo colica Ipocondrio destro Gravativo Febbre,
lieve ittero
Dolore nel punto cistico
Pancreatite Continuo Graduale A barra/ cintura Trafittivo Lieve ittero,
distensione addominale,
dispnea,
alterazione coscienza
Aumento della amilasi e lipasi
Appendicite Continuo Graduale Fianco/ fossa iliaca destra Gravativo Febbre,
nausea,
vomito.
Tipico dei bambini, inizialmente il dolore è periombelicale
Diverticolite Continuo Graduale Fianco/ fossa iliaca sinistra Gravativo Febbre, nausea,
vomito.
Tipico degli adulti, storia di stitichezza
Colica renale Intermittente Improvvisa Zona lombare, con irradiazione al fianco e all’inguine Colico Tachicardia,
sudorazione,
disuria.
Storia di calcoli renali
Gastroenterite Intermittente Graduale Diffuso Crampiforme Diarrea,
vomito,
disidratazione
Storia di analoghi casi in famiglia,
assunzione di cibi particolari

Dolore localizzato

Per individuare e descrivere la localizzazione del dolore è utile suddividere l’addome in quadranti utilizzando:

  • 2 linee verticali: prolungando verso il basso la linea verticale che passa attraverso il capezzolo;
  • 2 linee orizzontali: una passante attraverso l’arcata costale, l’altra passante attraverso le spine iliache

In modo da individuare 9 regioni:

Ipocondrio destro

Epigastrio

Ipocondrio sinistro

Fianco destro

Mesogastrio

Fianco sinistro

Fossa iliaca destra

Ipogastrio

Fossa iliaca sinistra

Ipocondrio destro:

  • Patologia biliare (colica biliare, colecistite, colangite)
  • Ulcera e perforazione duodenale
  • Ascesso epatico, ascesso subfrenico o sottoepatico
  • Neoplasie intestinali della flessura epatica (necrosi, occlusione o perforazione),
  • Patologia extraddominale (polmonite destra, infarto polmonare)

Epigastrio:

  • Gastrite acuta,
  • Ulcera e perforazione gastroduodenale
  • Pancreatite acuta
  • Patologie extraddominali (infarto miocardico, aneurisma dissecante dell´aorta)

Ipocondrio sinistro:

  • Rottura della milza, infarto splenico
  • Necrosi, occlusione o perforazione di neoplasia della flessura splenica
  • Patologia extraddominale (infarto miocardico, polmonite sinistra, infarto polmonare)

Fianco destro/ fossa iliaca destra:

  • Appendicite acuta
  • Riacutizzazione morbo di Crohn
  • Neoplasie del colon (necrosi, occlusione o perforazioni)
  • Patologia ginecologica (salpingite acuta, rottura di cisti ovarica, rottura gravidanza tubarica)
  • Patologia urologica (calcoli renali)

Mesogastrio:

  • Infarto intestinale
  • Aneurisma aortico in rottura

Fianco sinistro/fossa iliaca sinistra:

  • Patologia urologica (ritenzione urinaria acuta, cistite, neoplasie vescicali, prostatite)
  • Appendicite, annessite
  • Dolore uterino

Ipogastrio:

  • Diverticolite
  • Perforazione o necrosi di neoplasia del sigma
  • Volvolo del sigma
  • Patologia ginecologica (salpingite acuta, rottura di cisti ovarica, rottura gravidanza tubarica)
  • Patologia urologica (calcoli renali)

Patologie gastriche

  • Gastrite acuta: è una delle cause più comuni. È caratterizzata dall’infiammazione della parete gastrica, secondaria prevalentemente all’assunzione di antinfiammatori per periodi più o meno lunghi, soprattutto se a stomaco vuoto. Si presenta con dolore di intensità variabile, lieve o moderato, raramente molto grave, localizzato nella parte alta dell’addome. Si tratta di un dolore urente, spesso compare dopo l’ingestione di alimenti, può essere alleviato dall’inclinazione del busto in avanti.
  • Perforazione dell’ulcera peptica: è un dolore acuto, molto intenso, localizzato in sede epigastrica, spesso urente, o trafittivo, che può estendersi ad interessare tutto l’addome, con il coinvolgimento generalizzato del peritoneo.

Patologie biliari

  • Colica biliare: è una causa comune. Si verifica quando un calcolo della colecisti si incunea a livello del dotto cistico, ostruendo il deflusso biliare, causando in risposta la contrazione energica della colecisti, per cercare di superare l’ostacolo. Si presenta con dolore di tipo colico, localizzato all’ipocondrio destro, spesso con irradiazione alla spalla destra. Può associarsi febbricola e lieve ittero.
  • Colecistite: è caratterizzata dall’infiammazione della colecisti, solitamente secondariamente ad una colica biliare. Si presenta con dolore continuo in ipocondrio destro, spesso associato a lieve ittero e febbre elevata.
  • Colangite: è l’infiammazione delle vie biliari, spesso secondaria alla presenza di ostacoli al deflusso biliare (per esempio calcoli o neoplasie). Si presenta con dolore ad insorgenza graduale in ipocondrio destro ed epigastrio, di tipo continuo, associato a febbre e ittero.

Pancreas

  • Pancreatite acuta: è l’infiammazione acuta del pancreas. Si presenta con dolore a insorgenza improvvisa, con localizzazione a barra su tutti i quadranti superiori dell’addome, o a cintura, espandendosi anche nella regione lombare. Può associarsi a lieve ittero, distensione addominale, febbricola, difficoltà respiratorie.

Patologie intestinali

  • Appendicite acuta: è una delle cause più frequenti di dolore addominale acuto, soprattutto durante l’infanzia. È caratterizzata dalla flogosi purulenta dell’appendice cecale, che può estendersi ad interessare anche le strutture circostanti. Si presenta dapprima con dolore di modesta entità, a insorgenza graduale e di tipo colico, in sede epigastrica o periombelicale; successivamente il dolore migra a livello della fossa iliaca destra, divenendo continuo. Si associa a febbre alta, nausea e vomito.
  • Diverticolite: è l’infiammazione purulenta di un diverticolo intestinale. Si presenta con la comparsa di dolore a insorgenza graduale, continuo, localizzato più frequentemente in fossa iliaca sinistra; è accompagnato da febbre, nausea, vomito e talvolta da perdita di coscienza.
  • Ernia strozzata: è una complicanza frequente delle ernie voluminose ed irriducibili, che prevede che gli organi erniati attraverso la parete addominale vengano compressi dalle pareti della porta erniaria, che causa una riduzione dell’apporto ematico ai visceri erniati. Si presenta con dolore ad insorgenza acuta, di tipo continuo.
  • Complicanze di neoplasie: le neoplasie intestinali possono dare una sintomatologia dolorosa cronica (soprattutto i tumori del cieco o dell’intestino tenue); talvolta possono complicarsi con necrosi, ischemia, perforazione, occlusione, che clinicamente si manifestano con l’insorgenza di dolore addominale acuto improvviso e molto intenso, che richiede un immediato intervento chirurgico.
  • Volvolo del sigma: è una condizione frequente nell’adulto, che può causare l’insorgenza di occlusione intestinale. Si presenta con dolore addominale improvviso, continuo, nella fossa iliaca sinistra.

Patologie ginecologiche

Sono cause frequenti di dolore addominale, tra le più importanti ricordiamo:

  • Rottura di gravidanza ectopica: è una causa comune di dolore addominale del primo trimestre di gravidanza; è legata alla presenza del sacco embrionale in sede anomala (molto spesso nelle tube uterine). Data la sua posizione non fisiologica questo va quasi invariabilmente incontro a rottura, provocando dolore addominale acuto, molto grave, a insorgenza improvvisa e di tipo continuo, eventualmente associato a perdite vaginali.
  • Rottura di cisti ovarica: si presenta con dolore addominale ad insorgenza improvvisa, in fossa iliaca destra/sinistra, o al fianco destro/sinistro. Può eventualmente essere associato all’emissione di sangue per via vaginale.
  • Salpingite acuta: è l’infiammazione delle tube uterine; si presenta con dolore addominale ad insorgenza graduale, di tipo continuo, localizzato al fianco destro/sinistro o in fossa iliaca. Può essere associato a perdite vaginali purulenti o maleodoranti.

Patologie urologiche

  • Colica renale: è una delle cause più comuni di accesso al pronto soccorso. È definita dalla presenza di calcoli a livello del rene o dell’uretere i quali, ostacolando il deflusso di urina, favoriscono la contrazione spastica della muscolatura liscia dell’uretere. Si presenta con dolore a insorgenza improvvisa, di tipo colico, localizzato in sede lombare, monolateralmente, con irradiazione in basso ed in avanti ad interessare il fianco e la fossa iliaca omolaterale, fino alla piega inguinale.
  • Infezione delle vie urinarie (cistite): si presenta con dolore in sede ipogastrica, a insorgenza graduale, di tipo continuo e gravativo; si associa a difficoltà ad urinare ed emissione di urine torbide o con residui ematici.
  • Pielonefrite: è l’infezione del rene, solitamente secondaria ad una cistite, che si propaga a interessare le vie urinarie superiori. È definita dalla presenza di dolore in sede lombare, di tipo continuo, a insorgenza graduale; è una condizione spesso associata a febbre, malessere generale e talvolta a emissione di urine torbide.

Tra le cause meno frequenti ricordiamo invece:

  • Riacutizzazione del morbo di Crohn: il morbo di Crohn è una patologia infiammatoria autoimmune, con multiple localizzazioni in tutto l’intestino. Nelle fasi di acuzie può complicarsi con occlusione intestinale, perforazione o infiammazione intensa della parete intestinale, che si presentano con dolore addominale acuto, a insorgenza improvvisa.
  • Infarto intestinale: è un’entità patologica rara, tipica dell’età anziana avanzata. È definita dallo scarso apporto ematico all’intestino, il quale diventa ischemico. Si presenta con dolore addominale di modesta entità, con localizzazione mesogastrica, o dolore diffuso, accompagnato dall’emissione di sangue nelle feci, lieve febbricola e malessere generale.
  • Rottura di aneurisma aortico: è una complicanza dell’aneurisma aortico, che si presenta solitamente in maniera spontanea, negli aneurismi di dimensioni superiori ai 5 cm. È definito dalla presenza di dolore continuo, a insorgenza improvvisa e di tipo trafittivo, localizzato in sede mesogastrica e irradiato posteriormente, a livello della schiena. Spesso è accompagnato dalla rapida perdita di coscienza.
  • Ascesso: è la raccolta di materiale purulento in una cavità neoformata. Gli ascessi si localizzano soprattutto a livello epatico o subfrenico e si presentano con dolore a insorgenza graduale, di tipo continuo, associato a febbre molto alta con brivido ed ittero.
  • Rottura della milza: è infrequente e si presenta soprattutto nel corso di eventi traumatici, oppure nel caso di traumi di lieve entità nei casi di splenomegalia (esercizio fisico nel corso di mononucleosi). Si presenta con dolore acuto, a insorgenza improvvisa e di tipo trafittivo, con localizzazione in ipocondrio sinistro.
  • Epatite acuta: si presenta con dolore addominale ad insorgenza graduale, di lieve entità, di tipo gravativo e localizzato in ipocondrio destro.

Dolore diffuso

Tra le cause più comuni di dolore diffuso troviamo:

  • Gastroenterite acuta: è una delle cause di dolore addominale più frequenti, soprattutto nel bambino. Solitamente riconoscono un’eziologia infettiva, più spesso virale (il Rotavirus è il più importante). È caratterizzata da dolore addominale di intensità lieve/moderata, diffuso, talvolta crampiforme, associato a diarrea, febbricola e spesso disidratazione.
  • Peritonite generalizzata: si intende l’infiammazione generalizzata di tutto il peritoneo, generalmente secondaria all’infiammazione di uno o più visceri addominali. Si presenta con dolore vivo, ben discriminato e solitamente molto intenso, associato alla contrattura difensiva della parete addominale (è un tipico dolore di natura somatica).
  • Occlusione intestinale: il transito intestinale viene bloccato dalla presenza di un ostacolo meccanico, oppure dalla mancata contrazione peristaltica intestinale (ileo paralitico). Le anse intestinali, accumulano materiale a monte dell’occlusione distendendosi e generando dolore addominale ad insorgenza graduale, di tipo colico, o continuo, diffuso a tutto l’addome.

Patologie extraddominali

  • Polmonite: l’infezione del polmone in alcuni casi, soprattutto negli anziani, può manifestarsi con dolore addominale, associato a tosse, febbre e difficoltà respiratorie.
  • Infarto del miocardio: talvolta l’infarto può presentarsi con un dolore, o senso di peso, in sede epigastrica, talvolta associato a dispnea ed affaticamento. Pertanto in un soggetto anziano, con fattori di rischio cardiovascolare, questa causa deve essere sempre presa in grande considerazione.
  • Chetoacidosi diabetica: è una complicanza del diabete di tipo I, che si presenta soprattutto nei bambini. È caratterizzata da dolore addominale diffuso, associato a disidratazione ed alterazione dello stato di coscienza.
  • Crisi emolitiche (favismo, anemia falciforme): queste si manifestano clinicamente con la comparsa di dolore addominale diffuso, oppure con dolore in sede lombare, spesso associato a febbricola, astenia, emissione di urine rosse o scure.
  • Herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio): è una patologia molto comune nell’anziano e nei soggetti con basse difese immunitarie. Si presenta con dolore urente, a insorgenza graduale, con disposizione dermatomerica (a cintura, interessando una metà dell’addome, dalla linea mediana posteriormente alla linea mediana anteriormente).

Dolore addominale ricorrente

Insorgenza Sede Qualità Sintomi
Segni associati
Segni particolari
Ulcera duodenale Improvvisa, a digiuno Epigastrio Urente
trafittivo
Distensione epigastrica Alleviato dall’assunzione di cibo
Ulcera gastrica Improvvisa, dopo i pasti Epigastrio Urente
trafittivo
Distensione epigastrica Non alleviato dall’assunzione di cibo
MRGE Graduale Epigastrio Urente (pirosi) Tosse,
difficoltà ad ingoiare
Insorge in posizione supina, dopo pasti
Pancreatite cronica Improvviso A barra Trafittivo Maldigestione e malassorbimento Insorgenza dopo i pasti, soprattutto grassi
Celiachia Graduale Diffuso Crampiforme Meteorismo, flatulenza,
diarrea,
dimagrimento
Dopo l’assunzione di alimenti con glutine
Intolleranza al lattosio Graduale Diffuso Crampiforme Meteorismo, flatulenza,
diarrea.
Dopo l’assunzione di latte
Intolleranze alimentari Graduale Diffuso Crampiforme Meteorismo,
flatulenza, distensione addominale, cefalea, eruzioni cutanee
Dopo l’assunzione di particolari alimenti
Colon irritabile Graduale Diffuso Crampiforme Stipsi, diarrea Alleviato con la defecazione
Diverticolosi Graduale Diffuso Crampiforme Distensione addominale Storia di stipsi, alleviato con la defecazione

Dolore localizzato

Ipocondrio destro

  • Calcolosi colecisti
  • Neoplasie vie biliari
  • Epatomegalia

Epigastrio

  • Gastrite cronica
  • Ulcera peptica
  • MRGE
  • Ernia iatale

Ipocondrio sinistro

  • Pancreatite cronica
  • Neoplasie pancreatiche
  • Splenomegalia

Fianco/ fossa iliaca destra

  • Neoplasie urologiche
  • Neoplasie ginecologiche
  • Calcolosi renale

Ipogastrio

  • Neoplasie ginecologiche
  • Dolori mestruali

Fianco/ fossa iliaca sinistra

  • Neoplasie urologiche
  • Neoplasie ginecologiche
  • Calcolosi renale

Patologie gastro-esofagee

  • Gastrite cronica: spesso decorre in maniera asintomatica, ma può presentarsi anche con dolore cronico, di lieve o modesta entità, di tipo urente, localizzato a livello epigastrico. Spesso il dolore insorge dopo i pasti, o dopo l’ingestione di particolari alimenti (cioccolato, caffè, peperoncino, alcool, cibi fritti).
  • Ulcera peptica: è una delle cause più comuni. L’ulcera duodenale è la più diffusa e si presenta con dolore addominale a insorgenza improvvisa, in sede epigastrica e di tipo urente o gravativo. Solitamente il dolore compare lontano dai pasti, più frequente di notte, è alleviato esercitando una lieve pressione con la mano in sede epigastrica e dall’ingestione di cibo. L’ulcera gastrica è meno comune; il dolore ha le stesse caratteristiche dell’ulcera duodenale, ma si presenta dopo l’ingestione degli alimenti. Entrambi possono essere alleviati dall’assunzione di antiacidi o inibitori di pompa protonica.
  • Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE): è una condizione molto comune, che si presenta con dolore urente (pirosi) ricorrente, in sede epigastrica, a livello della bocca dello stomaco, solitamente dopo l’ingestione di alimenti grassi o dopo aver assunto la posizione supina dopo i pasti. Può essere accompagnata anche da disfagia (difficoltà ad ingoiare), tosse, prurito laringeo. È alleviato dall’assunzione di antiacidi e inibitori di pompa protonica.
  • Ernia iatale: è la risalita dello stomaco attraverso l’orifizio diaframmatico. Solitamente questa condizione è asintomatica, ma può presentarsi con lieve dolore addominale, urente, in sede epigastrica,alleviato dall’inclinazione del busto in avanti.
  • Neoplasie gastriche: si presentano con dolore addominale continuo, di tipo gravativo, in sede epigastrica, spesso dopo i pasti; si associano distensione epigastrica, nausea, vomito, inappetenza, astenia, perdita di peso, perdita di sangue nelle feci.

Pancreas e vie biliari

  • Calcolosi della colecisti: è una condizione estremamente diffusa. Spesso i calcoli della colecisti non danno alcuna sintomatologia, oppure possono presentarsi clinicamente con la comparsa di una colica biliare, dando origine a un dolore acuto. Talvolta però possono essere responsabili dell’insorgenza di dolore ricorrente. Questo si presenta come un dolore di tipo intermittente a insorgenza graduale, dopo i pasti, soprattutto dopo pasti abbondanti e ricchi di grassi. Solitamente regredisce spontaneamente, dopo alcuni minuti o ore.
  • Pancreatite cronica: l’infiammazione cronica del pancreas può essere responsabile dell’insorgenza di violenti dolori addominali ricorrenti, con localizzazione a livello dell’ipocondrio sinistro. Il dolore si presente in relazione ai pasti, soprattutto dopo pasti abbondanti, ricchi di grassi. Il dolore tende a regredire spontaneamente, ma può essere così intenso da richiedere forti antidolorifici. Questo sintomo si associa spesso a malnutrizione, steatorrea (perdita di grassi con le feci), dimagrimento.
  • Neoplasie delle vie biliari: si presentano con dolore localizzato a livello dell’ipocondrio, o in epigastrio, di tipo continuo, talvolta di tipo colico. Si associano ad ittero, astenia, perdita di peso.
  • Neoplasie del pancreas: il dolore è uno dei sintomi principali, il dolore è di tipo trafittivo, continuo, localizzato a cintura a livello dell’addome superiore e in sede lombare. Si associa ad ittero e perdita di peso.

Milza e fegato

  • Splenomegalia: l’aumento del volume della milza può presentarsi con un dolore di tipo gravativo, continuo, localizzato a livello dell’ipocondrio sinistro, soprattutto dopo l’esecuzione di sforzi o dopo l’esercizio fisico.
  • Epatomegalia: l’aumento del volume del fegato può manifestarsi clinicamente come la splenomegalia, con dolore localizzato nell’ipocondrio destro.

Patologia ginecologica

  • Neoplasie ginecologiche (utero, ovaia, tube uterine): si presentano con dolore gravativo, di tipo continuo, associato alla palpazione di masse a livello della cavità addominale. Possono essere associate a perdita di peso, astenia e perdita di sangue per via vaginale.
  • Dolori mestruali: si presentano in maniera ricorrente all’inizio del ciclo mestruale, o per tutta la durata della mestruazione. Sono dolori sordi, continui o intermittenti, localizzati in ipogastrio.

Patologia urologica

  • Calcolosi renale: i calcoli presenti a livello del rene possono dare dolore gravativo, in sede lombare, soprattutto con i movimenti o con l’assunzione di alcune posture.
  • Neoplasie urologiche (rene, vescica, ureteri): son neoplasie rare, che possono presentarsi con dolore di tipo gravativo, di tipo continuo, associato alla palpazione di masse a livello della cavità addominale. Possono essere associate a perdita di peso, astenia e perdita di sangue nelle urine.

Dolore diffuso

Tra le cause più frequenti di dolore cronico diffuso ricordiamo:

Patologie relazionate all’alimentazione

  • Celiachia: è una causa comune di dolore sia nel bambino, che nell’adulto. Si presenta come dolore addominale diffuso, talvolta di tipo crampiforme, con insorgenza graduale dopo l’ingestione di alimenti contenenti glutine e con tendenza alla regressione spontanea dopo minuti o ore. Si associa spesso a diarrea, flatulenza, meteorismo, dimagrimento, astenia e perdita di peso.
  • Intolleranza al lattosio: è una causa comune di dolore negli adulti. Si presenta con dolore addominale diffuso, di tipo crampiforme, pochi minuti o ore dall’assunzione di latte o derivati, con tendenza a regredire spontaneamente. Si associa a diarrea, flatulenza, meteorismo.
  • Intolleranze alimentari: negli ultimi anni stanno aumentando i casi di intolleranza alimentare, anche se si raccomanda che la diagnosi venga sempre posta attraverso metodologie validate scientificamente e non attraverso le decine di metodiche offerte in vari contesti, ma prive di fondamenti. Si presenta con dolore addominale ad insorgenza graduale, dopo l’ingestione di alimenti, differenti da soggetto a soggetto, e spesso di uso comune (latticini, uova, derivati del grano). Si associa spesso a flatulenza, meteorismo, distensione addominale, reazioni cutanee e cefalea.

Patologie intestinali

  • Sindrome del colon irritabile: è una delle cause più comuni di dolore addominale ricorrente, soprattutto nelle giovani donne. È una patologia che non riconosce una causa patologica, ma è possibile che ci sia una riduzione della soglia dolorosa intestinale, per cui stimoli non particolarmente dolorosi (come la normale distensione intestinale per permettere il passaggio del bolo fecale) possono essere percepiti come tali. Si presenta con dolore addominale diffuso, di tipo continuo o colico, spesso in relazione ai pasti, talvolta anche molto intenso, di tipo episodico (ci sono periodi in cui gli episodi sono molto frequenti, anche più volte al giorno e periodi di completo benessere). L’aspetto più caratteristico è che il dolore è alleviato quasi completamente dalla defecazione. Questa sindrome può associarsi a modifiche dell’alvo (diarroico, stitico, o misto) e ad altre patologie che possono condividerne la patogenesi (per esempio la dispepsia funzionale).
  • Diverticolosi: è una condizione molto comune nei paesi industrializzati e negli adulti. I diverticoli sono estroflessioni della parete intestinale, che si presentano soprattutto nei soggetti stitici da molti anni, che hanno un’alimentazione povera di fibre. Solitamente i diverticoli sono asintomatici, oppure possono infiammarsi, dando origine a dolore acuto (diverticolite). Talvolta possono essere responsabili dell’insorgenza di dolori addominali ricorrenti, localizzati prevalentemente in fossa iliaca sinistra (il sigma è la regione del colon in cui si presentano più frequentemente), spesso di tipo crampiforme ed in relazione all’assunzione di alimenti difficilmente digeribili (per esempio i legumi). Solitamente il dolore regredisce spontaneamente con la defecazione.
  • Malattie infettive: dolori addominali ricorrenti possono essere secondari ad infezioni croniche del tratto digerente, soprattutto di tipo parassitario (Anisakis, Tenia solium e saginata, Schistosoma) o protozoario (Amebe), o batteriche croniche (Brucellosi).

Tra le cause meno frequenti ricordiamo invece:

Patologie intestinali

  • Sindrome da sovraccrescita batterica: è una causa di dolore addominale difficile da diagnosticare e probabilmente più comune di quanto si possa pensare. È caratterizzata da un’eccessiva crescita di batteri della flora intestinale, anche a livello dell’intestino tenue (dove fisiologicamente i batteri sono meno numerosi). Si presenta con episodi ricorrenti di dolori addominali, con localizzazione diffusa, spesso crampi formi, associati a malnutrizione (perdita di peso, astenia, deficit di ferro, vitamina D e vitamina B12).
  • Malattie infiammatorie intestinali croniche (morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa): si tratta di patologie caratterizzate dalla presenza di un’infiammazione cronica a carico delle pareti intestinali, diffuse soprattutto nell’età adolescenziale e giovanile. Il morbo di Crohn si presenta con dolori addominali diffusi, spesso crampiformi, associati a riduzione del peso, astenia, malassorbimento di nutrienti. La rettocolite ulcerosa si presenta prevalentemente con l’emissione di sangue dall’ano (proctorragia), associato a dolore addominale di moderata entità.
  • Angina abdominis: è una condizione poco diffusa, più comune negli anziani. È definita da una riduzione dell’apporto ematico alle anse intestinali, a causa della presenza di placche di aterosclerosi a livello dei vasi mesenterici (che vascolarizzano l’intestino). Questa condizione può presentarsi con dolori ricorrenti, a insorgenza improvvisa, dopo circa 30 minuti dal pasto (in questa fase comincia la digestione, che richiede un maggior apporto ematico all’intestino, che non può essere fornito, a causa dell’incompetenza del sistema vascolare mesenterico aterosclerotico). Il dolore è di tipo continuo, diffuso a tutto l’addome e tende a regredire spontaneamente, dopo la digestione, quando le richieste ematiche intestinali non sono più elevate.
  • Stipsi: il segno principale della stitichezza è la riduzione della frequenza delle evacuazioni, talvolta, soprattutto la stipsi ostinata, può presentarsi con dolori addominali vaghi, diffusi, che si alleviano con la defecazione.
  • Aderenze: si tratta di reazioni di tipo cicatriziale, che si formano dopo un intervento chirurgico e che determinano l’adesione tra più visceri della cavità addominale. Queste si presentano clinicamente con episodi di dolore addominale ricorrenti, che solitamente regrediscono spontaneamente.
  • Neoplasie intestinali: il tumore del colon è uno dei tumori più diffusi e può presentarsi con dolore addominale ricorrente, spesso con localizzazione al fianco destro (i tumori che più frequentemente si presentano con dolore sono quelli del colon ascendente). Il dolore spesso è di tipo colico, intermittente, senza relazione con i pasti. Si associa a perdita di sangue con le feci (microscopico o macroscopico), astenia, perdita di peso, pallore.

Tra le altre possibili cause di dolore ricorrente ricordiamo infine:

  • nevralgia post-erpetica,
  • infezioni ricorrenti delle vie urinarie,
  • idronefrosi,
  • artrite della colonna vertebrale,
  • porfiria,
  • avvelenamento da piombo,
  • morbo di Addison,
  • fibrosi cistica (nel bambino),
  • beriberi,
  • pellagra,
  • sindrome di Zollinger-Ellison,
  • malattia di Whipple,
  • prostatite,
  • mialgia della parete addominale.

Quando contattare il medico

Nella gran parte dei casi il dolore addominale riconosce un’eziologia benigna, tuttavia a volte può essere espressione di una condizione medica che necessita un intervento medico urgente, o comunque un trattamento adeguato, per rimuovere la causa scatenante.

Per il dolore acuto, è importante rivolgersi al medico se:

  • il dolore addominale insorge in maniera davvero improvvisa ed è molto intenso, soprattutto se localizzato in un’area ben precisa dell’addome (il dolore diffuso generalmente è meno preoccupante);
  • la pressione di alcune regioni dell’addome suscita dolore vivo;
  • il dolore non regredisce con i comuni antidolorifici;
  • è accompagnato da diarrea e vomito gravi, che determinano una massiva perdita di liquidi e disidratazione;
  • si accompagna a diarrea muco-sanguinolenta, o ad emissione di sangue con le feci;
  • si accompagna a febbre, di qualsiasi entità;
  • è di tipo colico, localizzato in ipocondrio destro (colica biliare), oppure nella regione lombare o dei fianchi, fino all’inguine (colica renale);
  • si accompagna ad ittero;
  • è accompagnato da perdita o alterazione dello stato di coscienza;
  • si accompagna a difficoltà respiratorie, oppure senso di oppressione toracica (infarto del miocardio).

Per quanto riguarda il dolore addominale ricorrente è necessario contattare il medico se:

  • gli episodi di dolore sono molto frequenti e compromettono lo svolgimento delle normali attività quotidiane;
  • si manifesta dopo aver ingerito particolari cibi;
  • non è alleviato dalla defecazione;
  • compare anche di notte;
  • è accompagnato dall’emissione di muco o sangue con le feci;
  • è accompagnato da ingrandimento linfonodale;
  • vengono emessi feci grasse (steatorrea);
  • è accompagnato da astenia e perdita di peso;
  • è accompagnato da anemia, deficit vitaminici, malnutrizione;
  • è accompagnato da alterazioni dell’alvo (stipsi o diarrea abituali), soprattutto in un soggetto adulto.

Diagnosi

La diagnosi eziologica di dolore addominale è estremamente complessa.

Date le numerose cause e spesso anche la difficoltà a studiare per intero l’apparato digerente (considerata la sua lunghezza) talvolta, soprattutto nel caso di dolore ricorrente, la causa può esserei scoperta solo dopo l’esecuzione di molte indagini diagnostiche. Peraltro la diagnosi di sindrome del colon irritabile, che è una delle cause più comuni di dolore ricorrente, è una diagnosi di esclusione, posta solo dopo un lungo iter diagnostico, per escludere altre patologie.

Dolore acuto

In caso di dolore acuto, l’iter diagnostico deve essere abbreviato, al fine di attuare un trattamento mirato repentino, qualora necessario.

  1. Anamnesi: è importante raccogliere informazioni circa:
  • la modalità di insorgenza,
  • il tipo di dolore,
  • la localizzazione,
  • l’irradiazione eventuale,
  • l’intensità,
  • fattori che lo provocano,
  • fattori che lo alleviano,
  • assunzione di particolari alimenti o sostanza,
  • segni o sintomi associati,
  • modalità dell’alvo e ultima defecazione.
  1. Esame obiettivo: è estremamente importante per valutare
  • la presenza di masse addominali,
  • anse intestinali distese,
  • aria libera in addome,
  • trattabilità dell’addome,
  • particolari manovre indicative di specifiche patologie (segno di Blumberg, Murphy, McBurney, Giordano…)
  1. Rx diretta addome: l’esame radiologico è fondamentale per escludere due patologie che richiedono un immediato intervento chirurgico, ovvero l’occlusione intestinale e la perforazione.
  2. Ecografia: è un esame rapido, non doloroso, facilmente eseguibile anche nel paziente con precarie condizioni emodinamiche, quindi molto utile nel caso di addome acuto.
  3. TC addome con mezzo di contrasto: è un esame indispensabile, quando le altre indagini non abbiano individuato la causa.
  4. Chirurgia esplorativa: talvolta, quando non si riesce ad individuare la causa e il dolore è persistente, soprattutto se accompagnato da febbre, si può effettuare un intervento chirurgico per esplorare la cavità addominale e per trattare la causa.
  5. La colonscopia solitamente non è un esame che si esegue in condizioni di acuzie.

Dolore cronico

L’iter diagnostico nel dolore ricorrente è differente:

  1. Anamnesi: con le stesse finalità del dolore acuto;
  2. Esame obiettivo: con le stesse finalità del dolore acuto;
  3. Esame delle feci: si preleva un campione di feci per individuare la presenza di muco, sangue, segni infiammatori o infettivi (batteri, parassiti).
  4. Prelievo di sangue: è fondamentale per verificare la presenza di anemia, carenza vitaminica (vitamina D, B12), carenza di ferro, positività per gli anticorpi antigliadina, antiendomisio e antitransglutaminasi.
  5. Test di intolleranza: sono utili quando si sospettano intolleranze alimentari o al lattosio.
  6. Colonscopia: è un esame che deve essere eseguito sempre nell’adulto dopo i 50 anni, o prima quando vi siano segnali di allarme, per escludere neoplasie e per individuare diverticoli, malattie infiammatorie.
  7. Gastroscopia: ha le stesse indicazioni della colonscopia, per dolori addominali alti.
  8. Ecografia: è un esame che fornisce pochi risultati, si esegue soprattutto nei bambini e nei giovani adulti.
  9. Altre indagini: possono essere richieste indagini differenti e mirate allo studio di un organo, quando si ha il sospetto di alcune patologie particolari.

Rimedi

Il trattamento del dolore addominale deve essere mirato a risolvere la patologia di base, pertanto sarà differente caso per caso.

In tutti i casi si somministrano

  • comuni antidolorifici, come farmaco sintomatico,
  • in altri casi, quando l’intensità del dolore è elevata, si possono somministrare anche gli oppioidi,
  • solitamente si preferisce evitare gli antispastici.

Nel dolore acuto solitamente si affiancano:

  • una buona idratazione,
  • eventualmente antibiotici,
  • riposo intestinale (digiuno).

Per alcune specifiche condizioni può essere richiesto un intervento chirurgico (appendicite, diverticolite, …).

Nel dolore cronico, il trattamento deve essere mirato alla rimozione della causa e solitamente si consiglia un’alimentazione leggera, riducendo l’introito di fibre (difficilmente digeribili).

 

A cura della dott.ssa Caporusso Mariangela

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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