Noduli al seno, quando preoccuparsi?

• Introduzione
• Cenni di anatomia
• Cause
  • Fattori di rischio per il tumore al seno
• Sintomi e caratteristiche dei noduli al seno
• Quando rivolgersi al medico
• Diagnosi
• Rimedi e cura
• Fonti e bibliografia

Introduzione

I noduli al seno sono lesioni della mammella che possono venire rilevate nelle donne di qualsiasi età (molto più raramente negli uomini) e che rappresentano più in generale una condizione molto comune in medicina.

La prima importante distinzione prevede la loro divisione in:

• Forme benigne
• Forme maligne

Nella maggior parte dei casi si tratta di noduli benigni, ma devono sempre essere indagati e sottoposti all’attenzione del medico, poiché non di rado possono essere espressione di una patologia ben più seria, ovvero il tumore della mammella, la più frequente tra le neoplasie nelle donne.

Anatomicamente i noduli al seno sono costituiti da “raggruppamenti di cellule” che originano dalla ghiandola mammaria; quando raggiungono una determinata dimensione (più o meno 1 cm di diametro) diventano palpabili e riscontrabili autonomamente dalla donna attraverso l’autopalpazione; in questo caso è fortemente consigliabile rivolgersi immediatamente ad un medico, il quale dovrà inquadrare e definire la natura del nodulo con una serie di accertamenti diagnostici, permettendone la distinzione tra nodulo benigno o maligno.

A seconda della localizzazione i noduli al seno possono essere:

• Monolaterali
• Bilaterali (in genere meno preoccupanti)

Le cause della formazione dei noduli mammari possono essere di natura ormonale, genetica o multifattoriale, ma in generale non è possibile individuare un’unica ragione; tra le diverse condizioni in grado di favorirne la comparsa ricordiamo ad esempio:

• Fibroadenomi (FAD)
• Mastite
• Infezioni con ascesso
• Mastopatia fibrocistica
• Tumore maligno della mammella

I noduli possono presentarsi clinicamente con i seguenti sintomi

• Presenza di massa palpabile
• Forma tondeggiante o irregolare
• Dolore localizzato al seno, intermittente o continuo (in genere assenza di dolore nelle forme benigne)
• Diversa mobilità sui piani circostanti
• Cute arrossata sovrastante infiammata, quindi con arrossamento e tumefazione, in caso di mastite o di tumore maligno
• Retrazione della cute (a “buccia d’arancia”)
• Secrezione ematica dal capezzolo
• Alterazione della forma e del profilo della mammella

Poiché una diagnosi tempestiva è spesso in grado di fare la differenza in termini di prognosi, si raccomanda una regolare autopalpazione da parte di ogni donna, abitudine che consente la scoperta precoce di eventuali noduli da sottoporre poi all’attenzione del medico.

Dal punto di vista diagnostico è necessaria l’esecuzione di una dettagliata anamnesi ed un accurato esame obiettivo da parte del medico per un primo inquadramento del nodulo mammario, ma spesso risultano dirimenti gli accertamenti diagnostici strumentali come:

• Ecografia mammaria
• Mammografia
• TC e risonanza magnetica, come indagini di secondo livello, in alcuni casi selezionati
• Identificazione citologica o istologica della lesione dopo uno striscio cellulare, ago aspirato, core biopsy, mammotome.

Il trattamento dipende essenzialmente dalla natura (benigna o maligna) del nodulo mammario; nel primo caso si dovrà seguire uno stretto follow-up del nodulo riscontrato, prestando attenzione ad un eventuale cambiamento delle sue caratteristiche cliniche e strumentali.

In caso di accertata malignità di un nodulo si intraprende un percorso terapeutico che si avvarrà di:

• Chirurgia (con diversi tipi di intervento come la nodulectomia, la quadrantectomia, la mastectomia e la metodica della ricerca e biopsia del linfonodo sentinella ascellare)
• Radioterapia
• Chemioterapia

Cenni di anatomia

La ghiandola mammaria è un organo pari e simmetrico localizzato a livello della parete anteriore del torace, lateralmente alla linea mediana, tra la III e la VI costa e poggiante sul muscolo grande pettorale, dove vi aderisce mediante la fascia omonima. Per mammella si intende l’associazione della ghiandola mammaria insieme al tessuto adiposo sottocutaneo dove nell’insieme formano un rilievo cutaneo di diversa forma e dimensione.

È un organo che nella donna è deputato alla produzione del latte, istologicamente è infatti formato da:

• Una componente ghiandolare costituito da circa 15-20 lobi, a loro volta formati da acini ghiandolari dove risiedono le cellule deputate alla produzione del latte e i dotti galattofori che ne permettono il trasporto sino al capezzolo.
• Componente di tessuto adiposo in cui la ghiandola viene a ramificarsi.
• Componente connettivale e muscolare con funzione di sostegno.
• Complesso areola-capezzolo: quest’ultimo rappresenta la struttura conica cui sboccano i vari dotti galattofori della ghiandola e da cui, durante l’allattamento, si ha la fuoriuscita di latte.

La sua vascolarizzazione è assicurata essenzialmente da tre strutture vascolari arteriose con le loro rispettive controparti venose:

• Arteria mammaria interna o toracica interna, che origina dall’arteria succlavia
• Arteria mammaria esterna, ramo dell’arteria ascellare
• Arterie perforanti che originano dalle arterie intercostali

Dal punto di vista del drenaggio linfatico si riconoscono tre importanti stazioni linfonodali, chiamate livelli di Berg (fondamentali per la stadiazione e la prognosi del carcinoma della mammella):

• I livello: linfonodi laterali rispetto al margine laterale del muscolo piccolo pettorale
• II livello: linfonodi presenti dietro il ventre del muscolo piccolo pettorale
• III livello: linfonodi mediali rispetto al margine mediale del muscolo piccolo pettorale

Durante la pubertà la struttura mammaria va incontro ad un progressivo accrescimento con sviluppo della componente ghiandolare, adiposa e del complesso areola-capezzolo. Il tutto avviene sotto la spinta ormonale degli estrogeni. Da quel momento in concomitanza col ciclo ovarico la mammella va incontro a modifiche fisiologiche mensili, dove viene ad ingrandirsi lievemente e a diventare più turgida (va sempre indagato il riscontro di un eventuale nodulo in rapporto al ciclo ovarico della paziente).

Durante la gravidanza la mammella si specializza nella produzione del latte e sotto uno stimolo estro-progestinico specifico, si accresce raggiungendo dimensioni maggiori.

Col sopraggiungere della menopausa la mammella va incontro ad un ulteriore cambiamento e la componente adiposa prevale su quella ghiandolare che va incontro a progressiva atrofia (per modifica del pattern ormonale estrogenico).

La mammella può essere idealmente suddivisa in cinque quadranti:

• Quadrante supero esterno
• Quadrante supero interno
• Quadrante infero esterno
• Quadrante infero interno
• Quadrante retro-areolare

Tale suddivisione permette con una certa precisione la localizzazione di un nodulo mammario e ne permette l’adeguata asportazione chirurgica (intervento di quadrantectomia).

Cause

Le cause più frequentemente responsabili della formazione di noduli al seno sono attribuibili a:

• Fibroadenoma (FAD): forma di tumore benigno della mammella che si presenta generalmente nelle donne di giovane età dai 16 ai 45 anni; si riconosce per la dimensione che varia generalmente da 1 ai 5 cm (vi è indicazione alla rimozione chirurgica qualora superi i 2-3 cm di diametro) e per la forma arrotondata e liscia, facilmente palpabile, mobile sui piani sottostante e senza presenza di dolore.
• Malattia fibrocistica della mammella (o mastopatia fibrocistica), una forma di displasia (ovvero crescita di cellule anomala) ma benigna che si caratterizza per la presenza di noduli e cisti piuttosto diffuse nella ghiandola mammaria, bilateralmente; piuttosto comune nelle donne tra i 30 ed i 50 anni, generalmente è correlata ai livelli di estrogeno e progesterone che si modificano nel corso del ciclo mestruale. Tendono ad avere caratteristiche simili ai fibroadenomi, ma con in aggiunta la presenza di cisti a contenuto liquido (con aspetto quindi caratteristico all’ecografia). Queste cisti più o meno diffuse vanno tenute sotto controllo e spesso nel periodo pre-menopausa tendono a regredire spontaneamente, quando viene meno l’azione degli ormoni. Rispetto ai semplici fibroadenomi, la mastopatia fibrocistica va monitorata per scongiurare un’eventuale progressione maligna.
• Infezione mammaria ascessi e raccolta di pus intramammaria, condizioni che si associano sovente a febbre con brividi, debolezza muscolare e malessere generale, sintomi indicativi di uno stato infiammatorio. L’ascesso mammario è una condizione frequente nel periodo dell’allattamento e rappresenta una complicanza della mastite puerperale.
• Mastite: infiammazione della ghiandola mammaria piuttosto frequente durante l’allattamento (mastite puerperale, ovvero dopo il parto)
• Galattocele: cisti ripiena di latte ed altre sostanze, che compare spesso dopo il termine del periodo di allattamento. Sono causate dalla ritenzione di latte per mancato svuotamento della ghiandola, ma tendono a regredire spontaneamente e a riassorbirsi.
• Malattia di Mondor: tromboflebite delle vene superficiali del sottocutaneo a livello della parete toracica, quindi in corrispondenza delle mammelle.
• Tumore maligno della mammella: forma più frequente di neoplasia nella donna per la quale il rischio di ammalarsi nel corso della vita raggiunge il 10%; si manifesta con un nodulo dalle caratteristiche specifiche e spesso anche dall’ingrossamento dei linfonodi ascellari.

Fattori di rischio per il tumore al seno

• Età: il rischio aumenta col passare degli anni
• Precedente radioterapia a livello del torace
• Precedenti patologie mammarie con iperplasia atipica
• Storia familiare di tumore della mammella (madre e/o sorella)
• Menarca precoce, nulliparità (non avere figli), menopausa tardiva
• Fattori genetici: esiste un 5-10% di forme ereditarie con mutazione di alcuni geni come il BRCA-1, BRCA-2, CHEK-2, sindrome di Li-Fraumeni (mutazione di p53), sindrome di Cowden.

Sintomi e caratteristiche dei noduli al seno

L’elevata incidenza di tumore alla mammella ed i notevoli vantaggi clinici, psicologici e sociali che possono derivare da una diagnosi precoce e da una terapia immediata, impongono di garantire una scrupolosa attenzione alla valutazione dei segni oggettivi e dei sintomi soggettivi con cui si presentano generalmente i noduli al seno, senza sottovalutare la possibilità che sia la donna stessa, con l’autopalpazione, a riscontrare le prime avvisaglie di un nodulo al seno, che andranno poi attentamente caratterizzate dal medico.

I noduli al seno sono caratterizzati da alcuni sintomi e segni che ne definiscono il quadro clinico specifico.

I noduli benigni sono caratterizzati da:

• Presenza di una massa palpabile ad una o entrambe le ghiandole mammarie
• Il nodulo può avere diversa consistenza, al tatto può apparire più morbido, teso-elastico, o più o meno rigido (in caso di calcificazioni contestuali diffuse)
• Superficie liscia e contorni definiti e regolari (tipiche caratteristiche di un tumore benigno)
• Forma tondeggiante od ovoidale
• Assenza di dolore, se non nelle forme avanzate con dimensioni notevolmente aumentate
• Dimensioni medie di 1-2 cm che possono aumentare sino ai 6-7 cm in caso ad esempio di fibroadenomi (tumori benigni), di tumore filloide (forma borderline tra una neoplasia benigna ed una maligna) o di neoplasia maligna in stadio avanzato

In caso di noduli maligni è invece possibile manifestare sintomi e segni quali:

• Contorni che non sono netti, poiché le cellule tumorali tendono ad infiltrare la ghiandola circostante
• Fissità e mancata mobilità sui piani circostanti
• Dolore locale intermittente o continuo (mastodinia)
• Cute arrossata sovrastante infiammata, quindi con arrossamento e tumefazione (in caso di malattia di Paget mammaria)
• Retrazione della cute (a “buccia d’arancia”)
• Secrezione ematica (sangue) dal capezzolo
• Alterazione della normale forma e del profilo della mammella

In caso di tumore alla mammella il quadro clinico talvolta si presenta già con sintomi e segni indicativi di una malattia metastatica, che corrisponde alla diffusione della neoplasia ad organi a distanza come le ossa, il fegato, il cervello o i polmoni. Queste localizzazioni presenteranno un quadro clinico con sintomi non specifici, ovvero comuni ad ogni altro tumore che abbia dato metastasi in tali organi.

Quando rivolgersi al medico

Qualora una donna avverta la presenza di un nodulo o di una massa palpabile al seno (mediante l’autopalpazione) è opportuno che si rivolga al proprio medico di fiducia o al ginecologo; anche se frequentemente si tratta di lesioni benigne, è importante non sottovalutare mai tale comparsa.
Sarà il medico poi a richiedere eventualmente l’approfondimento diagnostico con una consulenza specialistica o con l’esecuzione dei necessari esami strumentali.

Diagnosi

Il percorso diagnostico comincia con la raccolta dell’anamnesi, processo che consiste in una sorta di intervista medico-paziente in cui vengono poste diverse domande al fine di ricostruirne la storia clinica recente e passata. Nel caso dei noduli al seno è importante indagare su:

• Età di comparsa del nodulo
• Familiarità per patologie mammarie
• Eventuali modificazioni dei caratteri del nodulo
• Presenza di patologie sottostanti
• Stato di gravidanza o menopausa
• Età del menarca, regolarità del ciclo mestruale

L’esame obiettivo è fondamentale per lo studio della patologia mammaria. Oltre che alle mammelle, l’esame deve estendersi anche alle ascelle agli spazi sovraclaveari e al collo, alla ricerca di masse attribuibili a linfonodi aumentati di volume.

Durante l’ispezione il medico osserva, a paziente in posizione seduta, la simmetria delle mammelle, le loro dimensioni e la loro forma. Vanno valutate anche le possibili secrezioni dal capezzolo o la presenza di un processo infiammatorio con rossore, gonfiore e dolore (segni caratteristici di una mastite).

La palpazione viene eseguita a paziente seduta e distesa: usando il palmo della mano e i polpastrelli si palpano in sequenza le due mammelle (comprensive di areola e capezzolo) senza dimenticare il prolungamento ascellare di ciascuna ghiandola.

Possibili segni di un nodulo al seno sospetto sono:

• Cambiamenti di forma e dimensioni della mammella
• Nodulo di consistenza irregolare, duro e fisso sui piani circostanti
• Ispessimenti e nodularità a livello ascellare
• Secrezione anomala (siero-ematica) dai capezzoli non correlate ad eventuale gravidanza o allattamento
• Cute avvallata, arrossata, raggrinzita o con retrazione di un capezzolo precedentemente normale (si parla di superficie a “buccia d’arancia), da sospetta infiltrazione di vasi linfatici superficiali

L’esame obiettivo delle mammelle deve essere completato dalla valutazione delle regioni ascellari. La palpazione di tali regioni mira all’esplorazione di tutto il cavo ascellare, senza tralasciare la possibilità di indagare anche lo spazio sovraclaveare e laterocervicale (sedi meno frequenti di metastasi da tumore alla mammella).

Questo esame obiettivo è opportuno che venga eseguito da ogni donna a sviluppo avvenuto all’incirca ogni 2-3 mesi attraverso la manovra dell’autopalpazione: se eseguita in modo corretto consente la conoscenza delle proprie mammella da parte della donna, evitando falsi allarmi derivanti dalla scoperta di pseudo noduli, e facilitando la diagnosi tempestiva di lesioni palpabili ma relativamente piccole, senza ritardare l’iter diagnostico ed il successivo programma terapeutico. Tale manovra deve essere “insegnata” dal medico alla paziente ed essa andrà ripetuta al termine di ogni flusso mestruale, se ancora presente, altrimenti con cadenza mensile nelle donne in menopausa.

L’obiettivo primario è la ricerca di eventuali noduli maligni nella loro fase pre-clinica, ovvero quando non risultano ancora palpabili, essendo la terapia tanto più efficace quanto più la diagnosi è precoce. In questo concetto si intuisce l’importanza fondamentale del consigliare alle donne di sottoporsi allo screening con cadenza regolare.

Gli esami radiodiagnostici dirimenti sono:

• Mammografia: utilizza radiazioni ionizzanti che permettono lo studio della mammella anche in termini di screening. A partire dai 30-40 anni ogni donna deve sottoporsi ad una mammografia ed in caso di negatività ripeterla a distanza di 3-4 anni secondo le indicazioni del medico. È piuttosto utile nell’individuare lesioni anche molto piccole e aree di micro calcificazioni che andranno poi bioptizzate per una migliore istologica dirimente.
• Ecografia mammaria: esame non invasivo, ripetibile e che non utilizza radiazioni ionizzanti (quindi assolutamente non nocivo) che permette l’approfondimento diagnostico soprattutto nel sospetto di lesioni a contenuto cistico-liquido
• TC e Risonanza Magnetica Nucleare (RMN): indagini radiologiche di secondo livello che si eseguono nel sospetto di patologia maligna avanzata con metastasi a distanza o per lo studio approfondito di alcune forme di tumore alla mammella come il carcinoma lobulare
• Esame citologico dopo ago-aspirato
• Biopsia: permette una diagnosi definitiva e completa della lesione a livello istologico, dopo prelievo di un frustolo di cellule che può avvenire mediante ago-biopsia, core biopsy o mammotome.

 

Rimedi e cura

In caso di noduli al seno l’iter terapeutico dipende essenzialmente dalla natura della lesione: qualora sia stata verificata la benignità del nodulo, spesso non è richiesto alcun tipo di intervento e sarà sufficiente mantenere un monitoraggio clinico e strumentale con mammografie e visite specialistiche a stretto follow-up, per rilevare eventuali cambiamenti.

Per i noduli benigni caratterizzati come fibroadenomi spesso la terapia è di tipo farmacologico con la somministrazione di pillola anticoncezionale, che ne riduce il volume e ne evita la progressiva crescita; se tuttavia le dimensioni dovessero superare i 3 cm vi è indicazione alla rimozione chirurgica.

In caso di mastite con infezione ed infiammazione è utile l’utilizzo di una terapia antibiotica associata a farmaci antinfiammatori ed analgesici (come FANS o paracetamolo). Piuttosto efficaci risultano anche gli impacchi caldi con una borsa termica.

In caso di tumori maligni della mammella il trattamento si avvale di:

• Intervento chirurgico:
  • nodulectomia nelle forme sospette (indicate come B3 all’esame istologico pre-operatorio) o in caso di fibroadenomi che ricevono indicazione chirurgica per le loro dimensioni
  • quadrantectomia nelle forme maligne (indicate come B5 all’esame istologico estemporaneo); si rimuove un intero quadrante della ghiandola mammaria con all’interno il nodulo maligno
  • mastectomia, ovvero rimozione dell’intera ghiandola mammaria senza ricostruzione, o con ricostruzione diretta della mammella con impianto di un espansore o di una protesi
  • biopsia linfonodo sentinella ascellare: rappresenta il primo linfonodo, a livello ascellare, che drena la zona ghiandolare in cui è presente il nodulo maligno; i linfonodi ascellari infatti sono quasi sempre la prima sede anatomica di possibili metastasi a distanza da parte della neoplasia.
    Dopo linfoscintigrafia si procede alla sua individuazione ed asportazione per analizzarlo istologicamente: se risulta positivo (ovvero vi si individuano metastasi del tumore mammario) allora si procederà alla linfadenectomia ascellare (in gergo si parla di “svuotamento ascellare”)
  • linfadenectomia ascellare: si esegue in caso di linfonodo sentinella ascellare positivo per metastasi, o per presenza di linfonodi ascellari francamente patologici. Si esegue con asportazione dei linfonodi dei tre livelli di Berg.
• Radioterapia: viene sempre eseguita in associazione all’intervento di quadrantectomia, in quello che viene definito trattamento QUART (ovvero QUA = quadrantectomia + RT = radioterapia), ed in caso di positività linfonodale all’esame istologico definitivo. L’indicazione alla radioterapia (così come vale ormai per la chirurgia e la chemioterapia) segue linee guida internazionali che hanno permesso di uniformare a livello mondiale il trattamento di questo tipo di tumore.
• Chemioterapia: può essere neoadiuvante (ovvero eseguita prima dell’intervento chirurgico) od adiuvante (dopo l’intervento chirurgico). Può avvalersi di una terapia ormonale (Tamoxifene) che utilizza farmaci che bloccano l’azione proliferativa sulla mammella di estrogeno e progesterone, oppure di farmaci chemioterapici veri e propri.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• MedScape
• Patologia chirurgica: Patel-Leger e coll. Ed. Masson
• Semeiotica medica: G.Fradà & G. Fradà. Ed. Piccin

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