Introduzione
Per ogni donna, soprattutto in epoca fertile, il riscontro di perdite vaginali (o più in generale che sembrino essere di origine genitale) è un evento relativamente frequente.
L’insorgenza di perdite è in realtà una manifestazione comune a differenti condizioni e patologie sottostanti, di gravità variabile, in grado di rimanere anche per molto tempo misconosciute; la formulazione di una diagnosi esatta da parte del curante o del ginecologo è in genere basata su
- un’attenta anamnesi,
- esame obiettivo della paziente,
ma soprattutto sull’osservazione di alcune caratteristiche peculiari delle perdite stesse e sulla presenza o meno di sintomi e segni collaterali. Tra le cause più comuni si ritrovano certamente le infezioni, soprattutto di origine batterica o fungina (come ad esempio la Candida).
Altrettanto variabile è la terapia eventualmente necessaria, che nel caso di un’infezione si tratta in genere di un trattamento antibiotico/antimicotico.
| Bianche, trasparenti, più o meno filanti, senza prurito | Possibile perdita di muco cervicale fisiologico (leucorrea)
Possibile perdita di muco cervicale fisiologico in gravidanza (Leucorrea gravidica) |
| Cattivo odore (tipo pesce) | Vaginosi batterica (spesso da Gardnerella vaginalis) |
| Perdite bianche tipo ricotta, prurito | Candida |
| Perdite gialle, verdi e/o schiumose, maleodoranti | Tricomoniasi |
| Presenza di dolore pelvico e/o sanguinamento, talvolta pus | Clamidia, gonorrea |
| Presenza di vesciche o ulcerazioni, prurito | Herpes genitale |
| Marroni | Talvolta residui di mestruazione o segnale di ovulazione |
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Richiami di anatomia
I genitali esterni in una donna sono costituiti da
- regione vulvare, con grandi e piccole labbra,
- seguiti poi internamente dalla vagina.
Più internamente poi si trova la cervice uterina che prosegue verso l’alto con la cavità endometriale. Parallelamente all’orifizio uterino esterno decorre tuttavia lo sbocco dell’uretra, quind molto spesso nella donna a primo impatto (almeno per la paziente) può risultare difficoltoso capire se le perdite derivino da
- uretra,
- cervice,
- vagina.
Cause
Non si può parlare soltanto di patologia in tema di perdite vaginali, poiché la regione genitale è fisiologicamente mantenuta umida e pulita proprio grazie alla produzione di un secreto ghiandolare locale (muco cervicale). Lo scopo di questo fluido è quello di rimuovere dall’ambiente genitale sia cellule morte e distaccate dall’epitelio, sia batteri e microorganismi estranei che vi si sono depositati.
Inoltre la secrezione genitale è strettamente correlata alla quota di ormoni circolanti, tanto che l’osservazione del muco cervicale è spesso sufficiente a comprendere la fase del ciclo mestruale in cui si trova la paziente.
Quello che cambia nella perdita vaginale (o cervicale, poiché spesso senza l’aiuto della visita con lo speculum non è facilmente differenziabile l’origine delle perdite) sono fondamentalmente:
- consistenza,
- odore,
- colore,
- quantità,
- ciclicità,
- sintomatologia correlata, come ad esempio l’insorgenza di
- prurito,
- bruciore,
- sintomi minzionali (come bruciore durante la minzione),
- arrossamento,
- …
L’insieme di questi elementi è spesso sufficiente ad orientare il sospetto diagnostico.
Esulando dall’analisi delle perdite ematiche, ovvero contenenti una quota più o meno abbondante di sangue e che spesso può indirizzare verso patologie a sfondo neoplastico piuttosto che funzionale, il resto delle perdite copre un corteo di cause assai variegato.
Le condizioni cliniche che più frequentemente si possono riscontrare alla base di perdite persistenti e non ematiche, sono essenzialmente le seguenti:
- Infezioni di origine batterica e/o fungina: rappresentano la condizione più frequente e al contempo anche di più facile gestione. La vaginosi batterica è tra queste sicuramente la più comune ed il batterio principe è la Gardnerella Vaginalis. Un’infezione di questo tipo spesso non richiede nemmeno terapia e può risolversi autonomamente. Altro esempio molto comune è rappresentato dalla candida. Vi sono ovviamente delle pazienti in cui queste infezioni possono rappresentare rischi importanti, come donne in gravidanza, pazienti anziane, diabetiche, immunodepresse, …
- infezioni sessualmente trasmesse di altro tipo: Chlamydia o Gonorrhea sono tra le più frequenti, ma ricordiamo anche le infezioni da Ureaplasmi o Micoplasmi, Trichomonias e così via. Esse possono tal volta rimanere a lungo misconosciute ed eventualmente rischiare di sfociare in una PID (malattia infiammatoria pelvica, Pelvic Inflammatory Disease).
- Irritazioni vaginali da contatto o su base allergica (o comunque di natura reattiva ma senza infezione sottostante).
- Atrofia vaginale (soprattutto se correlata alla menopausa)
- Infezioni post chirurgia.
- Patologie croniche sistemiche come ad esempio il diabete (soprattutto se cronico e scompensato).
Sintomi
È molto frequente che la perdita vaginale si associ ad altri segni e sintomi, che nel complesso possono aiutarci nell’indirizzare la diagnosi:
- Presenza di febbre con brividi: induce a considerare un’origine infettiva, soprattutto di tipo batterico.
- Presenza di prurito, secchezza: sono suggestivi di una condizione post-menopausa o peri-menopausale.
- Malessere generalizzato, astenia, febbricola, calo ponderale: indirizzano su un’eventuale patologia su base neoplastica.
Il colore delle perdite
Il colore delle perdite è particolarmente utile in fase di diagnosi:
- Perdite rosso vivo: si tratta di sangue, spesso indicate come spotting le cause sono numerose (si rimanda all’articolo dedicato)
- Perdite marroni: si tratta in genere di piccole tracce ematiche che vengono espulse a distanza di un certo tempo e per questo vanno incontro a fenomeni di ossidazione.
- Perdite bianche a consistenza di ricotta: tipicamente candida
- Perdite giallo/verdi: Tricomoniasi
Diagnosi
Data la grande varietà di patologie che possono manifestarsi come perdite vaginali, o che possono comunque creare un ambiente favorevole per esse (vedi ad esempio una immunodepressione da HIV) eseguire una corretta diagnosi differenziale è tanto importante quanto, talvolta, complesso:
- L’ausilio dello speculum alla visita ginecologica può facilitare nel valutare l’anatomia della vagina (contestualizzando le perdite in un quadro ad esempio di atrofia tipico della menopausa o in un rossore e prurito più generalizzati correlati ad uno stress da contatto).
- Il tampone cervicale e/o vaginale è solitamente la metodica d’elezione per identificare in laboratorio le colture di specifici batteri qui presenti. L’eventuale antibiogramma permette poi di scegliere quale farmaco utilizzare.
- Un pap-test, mediante striscio e quindi prelievo citologico, ci permette di escludere una eventuale infezione da HPV con correlato rischio di displasia cervicale e/o carcinoma della cervice uterina.
- Un’ecografia pelvica può aiutare nella valutazione in caso di rischio di complicanze croniche, come ad esempio un sospetto di PID. Inoltre l’ecografia, mediante la valutazione della rima endometriale e delle ovaie, può aiutare nell’identificazione della fase del ciclo mestruale e quindi dell’eventuale cambio del muco per eventuale fecondazione ed impianto.
Cura
Ovviamente la terapia varia in base alla patologia responsabile delle perdite:
- In corso di infezione batterica nella maggior parte dei casi grazie all’antibiogramma si può prescrivere la molecola antibiotica migliore per il patogeno isolato e di conseguenza debellarlo.
- In caso di PID è possibile ricorrere a farmaci analgesici, antipiretici, antinfiammatori, antibiotici, che la paziente deve assumere, oltre ad uno stretto monitoraggio nel tempo.
- In caso di sospetto per patologia neoplastica è ovviamente opportuno rifarsi ad un ginecologo oncologo che possa prevedere un corretto iter terapeutico fino eventualmente alla chirurgia.
- Qualora la patologia fosse disfunzionale è possibile tentare un ripristino delle normali componenti immunitarie e della flora batterica normalmente presente mediante fermenti topici o sistemici.
Prevenzione
Parlando di sintomi, come nel caso delle perdite vaginali, sarebbe improprio parlare specificatamente di prevenzione, ma analizzando nel complesso le possibili cause più comuni diventa più semplice suggerire alcuni comportamenti in grado di ridurre il rischio di sviluppo di patologie vaginali:
- Un corretto stile di vita, per favorire la proliferazione di una flora residente ottimale ed evitare contaminazioni esterne.
- Una buona igiene intima e l’adozione di corrette norme quotidiane.
- Rapporti protetti da preservativo in caso di partner multipli, onde ridurre il rischio di contagio da malattie sessualmente trasmissibili.
- Attento monitoraggio del ciclo mestruale per correlare specifici cambiamenti a momenti della mestruazione particolari
A cura della Dott.ssa Raffaella Ergasti, medico chirurgo
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