Introduzione
La ritenzione urinaria è l’impossibilità del soggetto di svuotare completamente la vescica, con il progressivo accumulo di urina che può raggiungere e superare i 2 litri.
I sintomi caratteristici comprendono:
- incapacità di urinare, nonostante l’urgente sensazione di necessità,
- dolore addominale (al basso ventre), anche molto severo
- gonfiore.
Nei casi di ritenzione urinaria cronica, quando il disturbo inizia in modo lieve per diventare persistente nel tempo, il soggetto può lamentare:
- incapacità di svuotare completamente la vescica,
- sensazione di urgenza,
- difficoltà ad iniziare la minzione,
- flusso dell’urina molto debole,
- minzione frequente, ma limitata a piccole quantità,
- sensazione di ulteriore necessità appena terminata la minzione (tenesmo vescicale),
- perdita involontaria di gocce d’urina,
- dolore addominale (solo in fasi avanzate).
Le cause più comuni sono legate ad una qualche forma di blocco che impedisce parzialmente o completamente all’urina di lasciare la vescica o l’uretra (il canale che collega la vescica con l’esterno), oppure all’incapacità da parte della vescica di garantire la necessaria forza di espulsione del liquido.
Nei casi più gravi la ritenzione urinaria è un’emergenza medica, che richiede immediata assistenza; l’intervento, nella maggior parte dei casi, consiste nell’inserimento di un catetere per permettere il completo defluire dell’urina.
Causa
Il fenomeno può presentarsi in acuto o essere una patologia cronica:
- Ritenzione urinaria acuta: la sintomatologia è dolorosa e si presenta improvvisamente, con difficoltà nella minzione nonostante la sensazione che la vescica sia piena;
- Ritenzione urinaria cronica: il fenomeno è duraturo nel tempo ed è indolore.
Un’ulteriore classificazione della ritenzione urinaria può essere effettuata in base alle cause scatenanti:
- ostruttiva, se la causa riguarda la presenza di ostacoli nel passaggio dell’urina;
- non ostruttiva, quando causata da ragioni differenti.
Cause ostruttive di ritenzione urinaria
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Il processo di minzione richiede un apporto attivo combinato degli organi finali dell’apparato urinario; l’urina definitiva prodotta dai reni raggiunge la vescica attraverso gli ureteri, si accumula fino ad un livello soglia, quando iniziano i segnali inviati al/dal sistema nervoso sulla necessità di urinare. Quando il soggetto è nelle condizioni adatte innesca volontariamente il processo di minzione che porta all’apertura della vescica sull’uretra e muscolarmente contribuisce all’emissione dell’urina verso l’esterno. Un qualsiasi blocco lungo il tratto urinario (restringimenti, ostacoli, …) può determinare l’interruzione parziale o totale del passaggio di urina.
Tra le cause ostruttive più comuni ricordiamo:
- prostata ingrossata (ad esempio da ipertrofia prostatica benigna) nell’uomo,
- calcoli renali/vescicali che occludono l’uretra,
- stenosi del collo vescicale (restringimento del dotto),
- neoplasie prostatiche o vescicali,
- infezioni del tratto urinario e dell’apparato genitale,
- prolasso degli organi pelvici (retto, utero, vescica) o utero retroverso (nella donna).
Cause non ostruttive
È possibile manifestare ritenzione urinaria quando per una qualche ragione i muscoli della vescica perdano la capacità di contrarsi adeguatamente per favorire la fuoriuscita dell’urina, tipicamente per
- dissinergia (mancanza di coordinazione) tra muscolo detrusore (il muscolo che contrae la vescica in risposta alla distensione della sua parete) e sfintere vescicale (il muscolo che deve rilasciarsi per consentire l’espulsione di urina),
- areflessia detrusoriale, ossia una disfunzione a livello nervoso che non consente la comunicazione del bisogno minzionale nonostante la vescica sia satura.
Si tratta nella maggior parte dei casi di disturbi neurologici, che possono insorgere ad esempio in caso di:
- Morbo di Parkinson
- Sclerosi multipla
- Morbo di Alzheimer
- Ictus
- Malattie neurologiche congenite (ad esempio spina bifida)
- Diabete (come conseguenza della neuropatia diabetica)
- Lesioni cerebrali o del midollo spinale, ad esempio in seguito a trauma cranico
- Complicazioni del parto vaginale
- Sindrome di Guillain-Barré NIH link esterno
La ritenzione urinaria può infine insorgere anche in seguito ad eventi traumatici nella zona pelvica, infezioni (ad esempio sessualmente trasmesse) o come effetto collaterale di numerosi farmaci:
- anestetici (in caso di anestesia generale),
- anticolinergici,
- simpaticomimetici,
- oppioidi,
- antipsicotici,
- antidepressivi,
- benzodiazepine,
- antibiotici,
- antinfiammatori.
Fattori di rischio
I soggetti più interessati dal sintomo sono di sesso maschile e la possibilità di insorgenza della ritenzione urinaria aumenta in correlazione all’età.
Sintomi
In generale la ritenzione urinaria si presenta con un segno abbastanza evidente di gonfiore (“globo vescicale”), che riflette visivamente l’espansione della vescica, facilmente osservabile sul basso ventre del paziente.
La sintomatologia, nello specifico, varia in base alla manifestazione che può essere acuta o cronica, incompleta o completa:
La ritenzione acuta è dolorosa e rende il paziente impossibilitato nell’atto della minzione, la quale avviene con l’espulsione, con difficoltà, di poche gocce di urina accompagnate da bruciore. Nonostante il paziente non riesca ad urinare, solitamente è accompagnata da un forte stimolo.
La ritenzione cronica, invece, non è in genere causa di dolore poiché il ristagno di urina nella vescica è graduale e il residuo post-minzionale (la quantità di urina che permane in vescica dopo la minzione) aumenta con il tempo. In questo caso, la capacità generale di urinare permane, ma il soggetto avverte lo stimolo molto frequentemente pur non riuscendo ad adempiervi tutte le volte che ne sente l’urgenza. Questo disagio è in genere accompagnato da
- difficoltà a dare inizio alla minzione,
- perdite di urina causate dall’eccessivo riempimento vescicale (iscuria paradossa).
La ritenzione urinaria, inoltre, può essere classificata come incompleta e rispondere alle caratteristiche della ritenzione acuta, divenendo completa quando il ristagno di urina raggiunge livelli notevoli occupando lo spazio vescicale e provocandone la distensione eccessiva.
Riassumendo, i sintomi più comuni sono i seguenti:
- Dolore localizzato al basso ventre,
- Presenza di globo vescicale,
- Minzione difficoltosa e accompagnata da bruciore,
- Perdite di urina durante il giorno e durante la notte.
Diagnosi
La diagnosi è clinica e si basa sulla raccolta anamnestica e delle informazioni sintomatologiche riportate dal paziente riguardo il dolore e l’incapacità di urinare. Una palpazione e una percussione della zona può facilmente individuare la presenza del gonfiore e del globo vescicale sul ventre del soggetto.
È importante effettuare una diagnosi precocemente per evitare le complicazioni che questa condizione può portare.
Alla valutazione clinica da parte del medico segue la misurazione del volume residuo post-minzionale (quantità di urina residua in vescica DOPO la minzione), ove la normalità è un livello inferiore ai 50 ml nei pazienti di età inferiore ai 65 anni, mentre nei soggetti più anziani non rappresenta fonte di preoccupazione un volume inferiore ai 100 ml.
Mentre la diagnosi risulta semplice nei pazienti con ritenzione acuta, nei soggetti che presentino un ristagno graduale è necessario ricorrere ad una valutazione strumentale al fine di valutare il volume di urine residuo presente nella vescica, tramite:
- posizionamento di un catetere post-minzionale,
- ecografia,
- cistografia,
- cistoscopia,
- tomografia computerizzata,
- test urodinamici,
- elettromiografia.
Durante la visita, il medico dovrà valutare l’eventuale presenza di febbre o di segni di una possibile infezione.
Nei soggetti di sesso maschile è richiesta l’esplorazione rettale per individuare il possibile rigonfiamento della prostata o altre patologie rettali.
Complicazioni
Una ritenzione urinaria che permane per lungo tempo, a causa della presenza di urina nella vescica e della difficoltà di espulsione ed il ristagno della stessa, può provocare infezioni del tratto urinario e compromettere la funzionalità renale.
La complicazione peggiore in cui il paziente può incorrere è rappresentata dall’insufficienza renale acuta.
Cura e rimedi
Il trattamento della ritenzione urinaria acuta consiste nell’immediato svuotamento della vescica tramite il posizionamento di un catetere vescicale (l’inserimento di un tubo che consenta la fuoriuscita dell’urina).
Successivamente il medico potrà indagarne le cause per la prescrizione di terapie più mirate.
Può essere di supporto effettuare della fisioterapia di addestramento vescicale, ad esempio in forma di esercizi di Kegel (manovre di contrazione dei muscoli pelvici al fine di migliorarne il tono e rafforzarne la muscolatura).
Nei casi in cui la causa sia riconducibile ad un’ipertrofia prostatica benigna nei soggetti di sesso maschile si ricorre a farmaci α-litici (bloccanti dei recettori adrenergici α) o inibitori della 5-α-reduttasi, oppure alla prostatectomia, ossia un intervento chirurgico di rimozione della ghiandola prostatica.
Anche nelle donne è possibile ricorrere ad un intervento chirurgico, ad esempio quando la causa della ritenzione urinaria risiede nel prolasso del pavimento pelvico.
Prevenzione
È possibile effettuare una riabilitazione per prevenire recidive o l’insorgenza di ritenzione urinaria tramite:
- apprendimento e pratica regolare degli esercizi di Kegel,
- evitamento dei farmaci eventualmente correlati all’insorgenza del disturbo,
- conduzione di uno stile di vita sano che comprenda la corretta assunzione di liquidi e una dieta equilibrata.
A cura del Dr. Enrico Varriale, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
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