Introduzione

La presenza di sangue nelle feci è espressione di un’emorragia più o meno intensa, che si può verificare in un qualsiasi tratto dell’apparato digerente:

  • esofago,
  • stomaco,
  • intestino tenue,
  • intestino crasso,
  • retto,
  • canale anale.

L’emissione di sangue nelle feci può essere:

  • manifesta (macroscopica), espressione di un sanguinamento intenso, spesso acuto, riconoscibile perché le feci sono tinte di rosso vivo, oppure assumono una colorazione marrone scura, o nera, oppure per l’emissione isolata di sangue;
  • occulta (microscopica): espressione di un sanguinamento lieve, più spesso cronico, non riconoscibile con la semplice ispezione delle feci, ma evidenziabile solo con esami ematochimici delle feci (SOF= Sangue Occulto nelle Feci).

L’emorragia, in base alla sede può essere classificata in:

  • emorragia digestiva superiore (EDS): avviene al di sopra dell’angolo di Treitz (ultimo tratto del duodeno), comprendendo emorragie esofagee, gastriche e duodenali;
  • emorragia digestiva inferiore (EDI): avviene al di sotto dell’angolo di Treitz, comprendendo emorragie dell’intestino tenue, crasso, retto e canale anale.

Quando macroscopicamente rilevabile, la presenza di sangue può presentarsi in maniera differente, in base alla sede di partenza. Si parlerà di:

  • melena: le feci sono nere (picee), poco formate, maleodoranti; è espressione di un’emorragia digestiva superiore (il sangue viene digerito e quindi assume colorazione nera);
  • enterorragia: emissione di feci frammiste a sangue rosso scuro; è espressione di un’emorragia a partenza dall’intestino tenue o crasso;
  • ematochezia: è l’emissione di feci verniciate esternamente da sangue rosso; è espressione di un’emorragia inferiore, più spesso a partenza dal colon, o dal retto;
  • proctorragia: è l’emissione di sangue rosso vivo frammisto alle feci, successivo alla defecazione, oppure in maniera isolata; è espressione di un’emorragia a partenza dal retto, o dal canale anale.
Tipo Aspetto Origine
Melena Feci nere EDS
Enterorragia Sangue rosso scuro nelle feci EDI
Proctorragia Sangue rosso vivo nelle feci, o isolato Retto o canale anale
Ematochezia Feci verniciate di rosso Retto o canale anale

La presenza di sangue nelle feci è una condizione che spesso allarma e preoccupa il paziente, tuttavia si tratta di un sintomo molto comune e le cause scatenanti particolarmente numerose. Sebbene nella maggioranza dei casi alla base dell’emorragia intestinale ci sia una patologia benigna, è bene contattare il medico, per un approfondimento diagnostico, poiché in alcuni casi potrebbe essere espressione di una patologia grave (come un tumore intestinale), soprattutto dopo i 50 anni ed in presenza di sintomi e segni d’allarme quali:

Cause di emorragia digestiva superiore (EDS)

Grafico a torta con le principali cause di presenza di sangue nelle feci

  1. Patologie esofagee
    • Esofagite: l’esofagite da reflusso gastroesofageo è tra le cause più frequenti di EDS. La parete esofagea lesionata dei succhi gastrici acidi può sanguinare, spesso in maniera cronica, attraversare lo stomaco, dove il sangue verrà digerito per essere poi espulso nelle feci, in maniera microscopica o macroscopica a seconda dell’entità.
    • Varici esofagee: sono dilatazioni delle vene dell’esofago, che si presentano soprattutto nei pazienti con gravi patologie epatiche. La loro lesione può dare un’emorragia importante, con emissione di sangue dalla bocca (ematemesi), oppure un’emorragia più lieve, con emissione di sangue nelle feci.
    • Tumori esofagei: le lesioni benigne (polipi), o più frequentemente maligne (carcinoma esofageo), possono sanguinare, in genere in maniera lieve e continua.
    • Sindrome di Mallory-Weiss: è una lacerazione della parte inferiore dell’esofago, a seguito di vomito profuso, che può manifestarsi con ematemesi o melena.
    • Angiodisplasia ed ectasia vascolare: è una malformazione dei vasi della parete esofagea, che li rende fragili e facilmente sanguinanti, causa più frequentemente uno stillicidio ematico cronico lieve.
    • Ingestione di caustici: possono ledere la mucosa e generare ematemesi o melena.
  2. Stomaco
    • Ulcera peptica: l’ulcera gastrica è una delle cause più frequenti di sanguinamento, presentandosi più spesso come uno stillicidio ematico cronico, non rilevabile macroscopicamente nelle feci. Più raramente ci può essere un’emorragia massiva, che può presentarsi con ematemesi o melena.
    • Gastrite acuta: raramente l’infiammazione dello stomaco si presenta con melena, in genere secondariamente a gastriti gravi emorragiche (secondariamente all’uso prolungato dei FANS, oppure in seguito a ustioni e patologie sistemiche gravi); più frequente è la presenza di sangue occulto nelle feci.
    • Gastrite cronica: l’infiammazione cronica delle pareti gastriche si manifesta più frequentemente come un’emorragia occulta.
    • Neoplasie gastriche: lesioni benigne (polipi), oppure maligne (più frequentemente), possono sanguinare in maniera lenta e continua, presentandosi come emorragie occulte, più raramente come melena.
    • Ernia iatale: la risalita dello stomaco attraverso il diaframma di rado può essere la causa di un sanguinamento occulto.
    • Varici ed erosioni gastriche: sono meno frequenti delle varici esofagee e si presentano più frequentemente nei pazienti con patologia epatica da alcolismo cronico.
    • Angiodisplasia
  3. Duodeno
    • Ulcera duodenale: è una tra le cause più comuni di emorragia superiore, presentandosi più frequentemente come un’emorragia occulta, più raramente, in caso di emorragia intensa, come ematemesi o melena.
    • Tumori duodenali: tumori benigni (polipi) o maligni, possono causare un’emorragia cronica.
    • Tumori ampollari: tumori, in genere maligni, che hanno un’elevata tendenza al sanguinamento e che ostacolano il deflusso biliare, possono causare l’emissione di feci acoliche (prive di bilirubina) e frammiste a sangue, assumendo un aspetto argenteo.
    • Emobilia: si crea una comunicazione tra le vie biliari e i vasi sanguigni epatici, che può essere causa di ematemesi o melena.
    • Perforazione del duodeno da parte di un calcolo della colecisti: può causare ematemesi o melena.
    • Angiodisplasia

Cause di EDS

Emorragia occulta Melena
Esofagite ++ +
Varici esofagee + ++
Tumori esofagei ++ +/-
Mallory-Weiss +/- ++
Angiodisplasia ++ +/-
Ingestione di caustici +/- ++
Ulcera peptica ++ +
Gastrite acuta ++ +
Gastrite cronica ++ +/-
Tumori gastrici ++ +/-
Ernia iatale ++ +/-
Varici gastriche ++ +
Tumori duodenali ++ +/-
Emobilia ++
Perforazione duodenale ++

++ = molto frequente, + = frequente, +/- = raro, – = assente

Cause di emorragia digestiva inferiore (EDI)

Grafico a torta con le principali cause di presenza di sangue nelle feci riferite al tratto digestivo inferiore

  1. Intestino tenue
    • Tumori intestinali: i tumori benigni e maligni intestinali non sono frequenti e sono rare cause di emorragia digestiva, che si presentano più frequentemente come emorragia occulta.
    • Patologie infiammatorie intestinali: in questa sede, la patologia infiammatoria più importante è il morbo di Crhon, caratterizzato da un’infiltrazione di cellule infiammatorie nella parete intestinale, che la ledono, provocando ulcere, che causano un sanguinamento cronico microscopico, più raramente si ha un’intensa enterorragia.
    • Patologie infettive: le infezioni batteriche (più frequentemente), virali o parassitarie possono essere la causa di un’enterorragia acuta.
    • Invaginazione intestinale: è una condizione caratterizzata dallo scivolamento di un’ansa intestinale in un segmento più a valle, presente soprattutto nei neonati; può manifestarsi come emissione di feci con l’aspetto di gelatina di ribes.
    • Diverticolo di Meckel: è un’estroflessione della parete dell’intestino, che deriva da una struttura embrionale, che nel neonato a termine regredisce, ma in alcuni casi può persistere ed essere la sede di un’emorragia microscopica o macroscopica, soprattutto nei bambini ed adolescenti.
    • Enterocolite necrotizzante: è una patologia neonatale, che interessa soprattutto i prematuri, caratterizzata da una necrosi intestinale e si manifesta con distensione addominale, eventualmente associata all’enterorragia.
    • Infarto intestinale: la sofferenza della parete intestinale, secondaria al ridotto apporto di sangue, è una rara causa di emorragia intestinale, soprattutto nell’anziano, che più frequentemente si manifesta come enterorragia.
    • Angiodisplasia
  2. Intestino crasso (colon)
    • Diverticolosi: è tra le cause più frequenti di emorragia intestinale (non solo di EDI). È una condizione caratterizzata dalla presenza di estroflessioni della parete intestinale, in particolar modo nell’ultimo tratto del colon, frequentemente asintomatica, o manifesta per la presenza di dolori addominali post-prandiali (cioè dopo mangiato). L’emorragia digestiva solitamente è lieve e si presenta come una emorragia occulta, più raramente come enterorragia, o ematochezia (nei diverticoli intestinali molto bassi). L’infiammazione dei diverticoli (diverticolite) è una possibile complicanza, che si manifesta con enterorragia.
    • Tumori intestinali: i polipi benigni (i più frequenti), o i tumori intestinali maligni (soprattutto quelli localizzati nel colon ascendente), possono essere causa di uno stillicidio ematico cronico, non rilevabile macroscopicamente nelle feci, che può causare l’anemizzazione del soggetto.
    • Patologie infiammatorie croniche intestinali:
      • Il morbo di Crohn può essere la causa di enterorragia o di emorragia occulta.
      • La rettocolite ulcerosa, patologia infiammatoria caratterizzata dal predominante coinvolgimento rettale e del colon distale, dà luogo ad emorragie spesso massive, che possono presentarsi come enterorragia, ematochezia oppure proctorragia.
    • Patologie infettive: le coliti batteriche (principalmente), virali o parassitarie, possono manifestarsi con una profonda sintomatologia dolorosa addominale, associata ad una diarrea muco-sanguinolenta. Sono molto diffuse nei Paesi in via di sviluppo, ma possono essere contratte anche a seguito di ingestione di alimenti crudi (frutta, verdura) non accuratamente disinfettata, o di carne cruda o poco cotta. Gli agenti eziologici batterici più frequenti comprendono E. coli enteroemorragico, Shigella dysenteriae, Clostridium perfringens, Clostridium difficile. Tra le forme protozoarie, Entamoeba histolytica è la più frequente; i virus raramente determinano l’insorgenza di una diarrea ematica,
    • Angiodisplasia
    • Infarto intestinale
  3. Retto e canale anale
    • Emorroidi interne: la dilatazione dei vasi venosi del retto e la congestione della mucosa rettale, è una delle cause più frequenti di emorragia, presentandosi solitamente in maniera macroscopica come ematochezia, o più spesso come proctorragia, in maniera spontanea, o più frequentemente dopo la defecazione, accompagnata da dolore lieve.
    • Ragade anale: si tratta di una ferita lineare, verticale, più o meno profonda, in corrispondenza dell’ano. Si presenta con proctorragia lieve, in genere dopo la defecazione, ematochezia, oppure semplicemente per la presenza di strie ematiche rosso intenso visibili sulla carta igienica. Il sintomo predominante è il dolore anale, soprattutto dopo la defecazione.
    • Tumori rettali: polipi benigni, o neoplasie maligne possono essere la causa di un’emorragia, in genere macroscopicamente rilevabile come ematochezia, o intensa proctorragia.
    • Condilomi anali: si tratta di escrescenze che si proiettano dalle pareti del canale anale, in genere causati dall’HPV, che raramente possono sanguinare, presentandosi come ematochezia o proctorragia.
    • Malattie infiammatorie croniche: il morbo di Crohn raramente interessa il retto, la Rettocolite ulcerosa è di gran lunga la più frequente e si manifesta con un’intensa proctorragia, spesso isolata (senza emissione di feci).
    • Proctite attinica: l’infiammazione del retto può essere secondaria alla radioterapia (soprattutto nel trattamento del carcinoma prostatico e della cervice uterina) e può manifestarsi con ematochezia, o proctorragia.
    • Patologia traumatica: è rara e può essere secondaria alla presenza di corpi estranei, oppure ad eventi traumatici più o meno marcati.
    • Fistole anali: si tratta di piccoli cunicoli scavati nella parete del canale anale, o rettale, in seguito alla presenza di un ascesso rettale, che permette il drenaggio del pus verso l’esterno. Si manifesta primariamente con febbre, dolore anale, tumefazione anale ed eritema, di rado associati lieve proctorragia.
    • Angiodisplasia
Emorragia occulta Enterorragia Proctorragia/ematochezia
Tumori intestinali ++ +
Morbo di Crohn ++ +
REttocolite ulcerosa +/- + ++
Invaginazione +
Diverticolo di Meckel + +
Enterocolite necrotizzante +
Infarto intestinale + +
Diverticoli ++ + +/-
Tumori del colon ++ + +/-
Enterocoliti infettive + ++ +/-
Patologia emorroidaria +/- ++
Ragade anale +/- +
Tumori rettali + ++
Condilomi anali +/- +/-
Proctite attinica +/- +
Traumi +/- +
Fistole anali +/- +
Angiodisplasia + + +

++ = molto frequente, + = frequente, +/- = raro, – = assente

Sintomi

L’emissione di sangue nelle feci può manifestarsi clinicamente in maniera differente a seconda dell’entità:

  • microscopica,
  • macroscopica,

e della sede in cui si è manifestata (emorragia digestiva inferiore o superiore):

  • melena,
  • enterorragia,
  • ematochezia,
  • proctorragia.

Inoltre può presentarsi in maniera

  • isolata,
  • in associazione ad altri segni o sintomi.

È molto importante prestare attenzione ai sintomi associati, perché questi possono orientare il quesito diagnostico verso una particolare patologia:

  • Vomito: può accompagnare un’EDS, soprattutto nel caso delle ulcere e può avere un colore scuro (come la posa del caffè), per la presenza di sangue digerito.
  • Bruciore epigastrico, difficoltà nella deglutizione: possono essere associati all’esofagite da reflusso gastroesofageo.
  • Dolore epigastrico a digiuno, o dopo i pasti: può essere associato ad un’ulcera peptica.
  • Dolori addominali crampiformi: possono essere associati alla patologia diverticolare (più frequentemente), oppure alle malattie infiammatorie croniche, infettive, o a neoplasie intestinali.
  • Stipsi di recente insorgenza: può essere espressione di neoplasie intestinali, o di una patologia diverticolare.
  • Diarrea: può essere espressione di una patologia infettiva o infiammatoria dell’intestino, oppure di una neoplasia.
  • Febbre: può presentarsi nelle malattie infettive o infiammatorie intestinale, o nelle neoplasie.
  • Muco nelle feci: è un segno molto aspecifico, che può presentarsi in malattie infiammatorie, infettive, neoplastiche, o semplicemente per squilibri alimentari.
  • Dolore anale: è molto indicativo della presenza di una ragade, o della patologia emorroidaria.
  • Prurito anale, o sensazione di corpo estraneo: possono essere fortemente indicativi della patologia emorroidaria.

È in particolare molto importante prestare attenzione ai segni e sintomi d’allarme:

  • anemia,
  • astenia,
  • perdita di peso,
  • stipsi o diarrea di recente insorgenza,
  • disfagia.

Diagnosi

Nel caso in cui l’emissione di sangue sia macroscopicamente rilevabile, è sufficiente l’osservazione di un campione fecale per la diagnosi.

Quando l’emissione di sangue è microscopica, questa viene rilevata laboristicamente, su un campione fecale, utilizzando anticorpi specifici, in grado di riconoscere l’emoglobina umana nelle feci. La ricerca del SOF (sangue occulto fecale) viene richiesta dal medico quando si sospetta una patologia intestinale, o semplicemente come screening per il carcinoma colon-rettale, a partire dai 50 anni.

Confermata la presenza del sangue, bisognerà eseguire una serie di indagini, per ricercarne la causa.

  1. Anamnesi: è molto importante raccogliere informazioni relative
    • ai sintomi associati,
    • patologie preesistenti (per esempio la cirrosi epatica può indirizzare la diagnosi verso un’emorragia varicosa),
    • anamnesi familiare, soprattutto per le patologie neoplastiche, o infiammatorie, per le quali ci può essere familiarità.
  2. Esame obiettivo: è molto importante per rilevare
    • lo stato di salute generale del soggetto,
    • regioni di dolenzia addominale,
    • masse addominali,
    • alterazioni anali (ragadi, emorroidi), mediante l’esplorazione rettale, necessaria quando il paziente lamenta proctorragia.
  3. Coprocoltura ed esame fisico-chimico delle feci: è un esame che prevede la raccolta di un campione fecale, che verrà analizzato per verificare alterazioni indicative di infiammazione intestinale, o per verificare la presenza di batteri, virus, o parassiti.
  4. Colonscopia: l’esplorazione di tutto il colon, mediante un sondino flessibile introdotto per via anale, è fondamentale per individuare alterazioni della parete intestinale (neoplasie, diverticoli, patologie infiammatorie).
  5. Esofagogastrododenoscopia: prevede l’inserzione di un tubicino flessibile attraverso la bocca, per esplorare il tratto digestivo superiore, fino al duodeno ed individuare esofagiti, gastriti, ulcere peptiche.
  6. Prelievo di sangue: è utile per valutare
    • emocromo ed un’eventuale anemia associata,
    • marker infiammatori (VES, PCR), per individuare malattie infiammatorie o infettive,
    • mar, se elevati possono essere la spia di una neoplasia.

Qualora queste indagini non dovessero essere sufficienti a individuare la causa, potrebbero essere richiesti esami di secondo livello mirati, a seconda della causa sospettata dal medico.

Cura e rimedi

La perdita di sangue nelle feci, se non è eccessiva e non si associa ad anemia, non è di per sé pericolosa, ma è doveroso provvedere al trattamento della causa di base.

Da un punto di vista molto generale:

  • antiacidi, per le gastriti, l’ulcera, o l’esofagite;
  • antibiotici o antiparassitari, per le infezioni;
  • antinfiammatori, per le malattie infiammatorie;
  • chirurgia, per le neoplasie, l’angiodisplasia, o la patologia retto-anale,

associati alla somministrazione di ferro, qualora ci dovesse essere uno stato anemico, con bassi depositi di ferro.

Molto raramente l’emorragia può essere così massiva da compromettere lo stato circolatorio del paziente. In questi casi dovranno essere instaurate misure di supporto del circolo (infusione di liquidi per via endovenosa) e trattare rapidamente la causa.

 

A cura della dott.ssa Caporusso Mariangela

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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