Perdite vaginali di sangue, spotting e ciclo: quando preoccuparsi?

• Introduzione
• Cause
• Diagnosi differenziale
• Rimedi e cura
• Prevenzione

Introduzione

La comparsa di perdite è un fenomeno estremamente frequente nelle donne di ogni età, soprattutto in epoca fertile; la presenza di perdite vaginali ematiche, cioè caratterizzate dalla presenza di sangue, è molto motivo di allarme, ma il loro significato non è in realtà sempre indice di patologie sottostanti gravi, sebbene sia comunque necessario un corretto inquadramento.

La valutazione viene primariamente effettuata sulla base di

• caratteristiche della paziente (età, periodo fertile o meno)
• ed ovviamente sui caratteri della perdita stessa (quantità, frequenza, colore, …).

La causa più comune di spotting è lo stress, che si riflette in alterazioni ormonali responsabili di perdite tra una mestruazione e la successiva.

Le indagini necessarie per poter diagnosticare ed inquadrare la perdita sono differenti e dipendono da numerosi fattori, indirizzare la paziente verso lo specialista ginecologo è sicuramente nella maggior parte dei casi il passo iniziale, per poter così arrivare ad indagini quanto più specifiche possibile:

• visita ginecologica con utilizzo di speculum, che permette spesso di visualizzare l’anatomia vaginale e cervicale (per lo meno la parte più esterna di esso),
• eventuale ecografia pelvica per valutare l’anatomia degli organi sessuali femminili e la loro funzionalità,
• indagini ematochimiche come dosaggi ormonali o marcatori tumorali,
• Pap test nel sospetto di alterazioni a carico del canale cervicale,
• metodiche invasive di livello successivo in caso di sospette lesioni benigne e/o maligne:
  • colposcopia,
  • isteroscopia,
  • biopsie.

La terapia è in genere mirata, successiva al risultato delle indagini suddette, prevedendo approcci farmacologici (pensiamo ad esempio alla somministrazione della pillola estroprogestinica in caso di alterazioni ormonali nelle adolescenti) fino ad arrivare a veri e propri interventi chirurgici nella donna affetta da tumori genitali (ad esempio un carcinoma dell’endometrio).

Cause

La causa più comune di spotting nelle donne in età fertile è lo stress, in ragione delle alterazioni ormonali (soprattutto di cortisolo e adrenalina, che si riflettono poi sulla regolazione nella produzione e rilascio degli ormoni sessuali responsabili della regolazione del ciclo mestruale).

La presenza di sangue a livello dei genitali esterni è tuttavia la manifestazione di un sanguinamento la cui origine può essere in realtà molto più variegata:

• sanguinamento vaginale vero e proprio (spesso correlato anche a lesioni esterne o abrasioni cutanee),
• sanguinamento di origine cervicale (molto spesso correlato ad alterazioni del Pap test come la presenza di papilloma virus o polipi del canale cervicale)
• sanguinamento di origine endometriale, cioè dall’utero (per lesioni benigne, maligne o semplicemente alterazioni di natura funzionale).

Un primo tipo di classificazione può essere costruito sulla base della causa alla base dello spotting:

• Disfunzioni: alterazioni ormonali dovute a stress, premenopausa, disturbi del comportamento alimentare (tipicamente bulimia) e obesità;
• Organiche: cisti ovariche, vaginosi e vaginiti, ectopia del collo dell’utero (piaghetta), polipi, fibromi, endometriosi, lesioni precancerose o tumorali.

Ricordiamo infine la possibilità che le perdite siano l’effetto collaterale di farmaci, tipicamente la pillola contraccettiva (e la contraccezione ormonale in genere, come con cerotto, spirale ormonale ed anello) e la pillola del giorno dopo.

La presenza di perdite ematiche anomale dai genitali viene differenziata anche sulla base delle caratteristiche della paziente:

• Le perdite durante l’età fertile in donne con regolare ciclo mestruale, ovvero la presenza di sanguinamento che si manifesta tra una mestruazione e la successiva, non sono necessariamente correlate con patologie maligne; le cause principali possono essere
  • di natura funzionale (alterazioni a carico del ciclo mestruale e dello sfaldamento endometriale per squilibri di natura ormonale),
  • legate alla presenza di lesioni benigne (come polipi del canale cervicale o endometriale, ectropion cervicale, …),
  • lesioni di natura borderline (come displasia a carico del canale cervicale per HPV, definite HSIL o LSIL a seconda del grado di alterazione e rischio di trasformazione),
  • lesioni maligne (carcinoma endometriale o cervicale).
• Perdite in pazienti con amenorrea primaria e/o secondaria (ovvero pazienti senza mestruazione) richiedono invece un grado di attenzione maggiore, soprattutto in alcuni specifici casi:
  • Donne in gravidanza: la presenza di perdite ematiche in gravidanza sempre essere indagata per escludere pericolose condizioni quali:
    • minaccia d’aborto,
    • minaccia di parto pretermine,
    • distacco intempestivo di placenta,
    • placenta previa,
    • …
  • Donne in menopausa: qualunque sanguinamento in una donna oltre la menopausa deve sempre essere indagato allo scopo di escludere una possibile neoplasia. L’avanzare dell’età rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di tumori, soprattutto per quelli di origine genitale, la cui percentuale di incidenza aumenta con l’aumentare degli anni della paziente. I tumori più frequenti in ordine di incidenza sono
    • carcinoma dell’endometrio,
    • carcinoma della cervice uterina
    • ed infine il carcinoma dell’ovaio.
  • Bambine o adolescenti prima del menarca: la presenza di un sanguinamento anomalo può indirizzare verso una lesione da corpo estraneo, una abrasione, una malformazione congenita.

Diagnosi differenziale

Ovviamente l’iter diagnostico è variabile a seconda dell’età della paziente; la visita ginecologica è il primo passo per un corretto inquadramento, soprattutto nell’ottica di poter escludere l’insieme delle neoplasie ginecologiche che rappresenta sicuramente il fattore a peggior prognosi.

• Visita ginecologica: soprattutto nelle donne più giovani aiuta ad escludere la presenza di
  • abrasioni,
  • infezioni ed infiammazioni,
  • lesioni visibili ad occhio nudo,
  • formazioni cistiche,
  • infezioni e ascessi,
  • polipi del canale cervicale aggettante in vagina
  • o ancora malformazioni anatomiche.
• Esami ematochimici:
  • dosaggi ormonali in caso di sospetta disfunzione di origine ormonale (FSH, LH, 17-beta-estradiolo, prolattina, testosterone, …),
  • marcatori in caso di sospetta neoplasia, soprattutto nell’inquadramento di un sospetto carcinoma ovarico (CA 125, CA 19-9, CEA, …),
• Ecografia pelvica (eseguita quando possibile per via transvaginale). Nello studio dei genitali femminili l’ecografia transvaginale rappresenta l’indagine di primo livello che più ci aiuta nell’orientare il nostro sospetto.
  Un ispessimento endometriale in menopausa indirizza verso un carcinoma endometriale. Lesioni cervicali o endometriali possono suggerire la presenza di polipi. In gravidanza l’ecografia (eventualmente transaddominale) può suggerire un distacco di placenta o una placenta previa.
• Pap test: ci aiuta come metodica di screening in donne giovani, soprattutto in età fertile e con attività sessuale, per evidenziare patologia displastiche e neoplastiche a livello della cervice uterina.

Sulla base del sospetto evinto grazie agli esami precedenti, si possono in seguito eseguire indagini di secondo livello che, nella maggior parte dei casi, ci permettono di arrivare ad una diagnosi di certezza.

• Isteroscopia con biopsia nel sospetto di lesione endometriale:
  • polipo,
  • iperplasia (semplice o complessa),
  • carcinoma.
• Colposcopia con biopsia nel sospetto di lesioni cervicali:
  • polipo,
  • displasia,
  • carcinoma.
• TAC e/o RMN in caso di
  • neoformazioni endoaddominali sospette,
  • sospetto di endometriosi,
  • sospette malformazioni genitali,
  • …
• Tamponi vaginali o cervicali nel sospetto di una sottostante infezione, magari cronicizzata.
• Ecografia ostetrica del III trimestre con flussimetria per valutazione delle alterazioni placentari e vascolari in gravidanza.

Rimedi e cura

Alla luce delle numerose possibili cause sottostanti, l’approccio terapeutico è estremamente variabile:

• Terapia ormonale in caso di alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene di natura disfunzionale.
• Chirurgia nel caso di lesioni neoplastiche o displastiche a carico dei principali organi genitali femminili.
• Terapia locale in caso di atrofia o abrasioni.
• Terapia sistemica antibiotica in caso di infezioni croniche.
• Chemioterapia o radioterapia in casi estremi di lesioni tumorali avanzate non candidabili a chirurgia.

Prevenzione

L’obiettivo fondamentale in caso di presenza di un sanguinamento anomalo dai genitali esterni non deve assolutamente essere quello di spaventare la paziente, ma semplicemente di sensibilizzarla ad una maggiore attenzione:

“non tutti i sanguinamenti sono da intendersi come preoccupanti, ma in tutti i sanguinamenti è necessario escludere la patologia preoccupante prima di qualunque altro procedimento diagnostico/terapeutico”.

 

A cura della dott.ssa Raffaella Ergasti, medico chirurgo

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