Introduzione
Stupor è un termine medico la cui traduzione dal latino corrisponde a “insensibilità” o “torpore” ed è definito come la mancanza della funzione cognitiva critica, associata ad un livello di coscienza solo parzialmente conservato, per cui il paziente riesce a rispondere a stimoli basilari come il dolore o forti rumori, a tenere gli occhi aperti e seguire gli oggetti circostanti.
Gli specialisti di riferimento sono neurologo e psichiatra e la diagnosi richiede un’approfondita visita medica coadiuvata da numerosi esami di laboratorio e strumentali ancillari, perché sono relativamente numerose le possibili cause alla base della condizione (tipicamente un disturbo, un farmaco od una lesione in grado di colpire vaste aree da entrambi i lati del cervello).
Allo stesso modo il trattamento prevede la correzione della causa scatenante alla base dello stupor, oltre a tutte le misure di supporto alle funzioni vitali, che possono arrivare a richiedere il ricovero in ICU (unità di terapia intensiva).
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Le alterazioni dello stato di coscienza
- La letargia consiste in una lieve diminuzione dell’attenzione o un leggero annebbiamento mentale (perdita di lucidità); si riduce la consapevolezza di quanto accade intorno, pensieri ed azioni appaiono rallentate ed il paziente sembra gravemente stanco.
- Il delirio è un disturbo della coscienza e della funzione mentale con esordio acuto (improvviso), ma con andamento irregolare; si perde la capacità di prestare attenzione e pensare in modo lucido, oltre a non saper rispondere a domande come dove ci si trova, data od ora correnti.
- Lo stupor è uno stato di assenza di reattività, cui il paziente può rispondere solo mediante stimoli esterni intensi e vigorosi.
- Il coma consiste nella completa mancanza di reattività (fanno eccezione alcuni riflessi automatici); il paziente non può essere risvegliato, giace inerme con gli occhi chiusi senza la possibilità di rispondere a prescindere dall’entità dello stimolo esterno.
Cause
Il meccanismo responsabile dell’alterazione della coscienza, come anche del coma, è una disfunzione di entrambi gli emisferi cerebrali.
Lo stato di vigilanza richiede infatti la piena funzionalità di entrambi gli emisferi e del sistema reticolare attivante (anche detto formazione reticolare ascendente), che consiste in un’intricata rete di nuclei e fibre di interconnessione localizzate nella parte superiore di ponte, mesencefalo e diencefalo posteriore. Per questa ragione disturbi a carico di un solo emisfero cerebrale, seppur possano causare rilevanti deficit neurologici, non sono in grado di causare una compromissione della coscienza.
Le principali cause di stupor sono rappresentate da:
- Malattie psichiche, in particolar modo:
- Grave depressione
- Schizofrenia
- Stupor catatonico
- Stati tossici:
- Alcol (lo stupor può precedere la condizione di coma etilico)
- Droghe
- Farmaci
- Intossicazione da CO (monossido di carbonio)
- Metalli pesanti
- Malattie infettive
- Tumori cerebrali
- Patologie vascolari: come accade nell’encefalopatia ipertensiva
- Shock psicofisici
- Epilessia
- Emorragia subaracnoidea
- Ipovitaminosi/Ipervitaminosi, in particolar modo da gravi carenze/intossicazioni di vitamina D
- Grave ipotermia
- Alterazioni della glicemia, ovvero la quantità di zucchero nel sangue (ipoglicemia o iperglicemia acuta)
Sintomi
Un paziente con stupor, in mancanza di stimolazioni, appare per la maggior parte del tempo in stato soporoso e poco responsivo. Si possono ottenere fugaci momenti di responsività in seguito ad una stimolazione intensa attraverso:
- induzione di dolore o shock
- forti rumori
- intensa fonte di luce
Complicanze
Nei casi più gravi lo stupor può portare a completa acinesia (immobilità), mutismo e perdita di appetito.
La prognosi dei pazienti con stupor dipende essenzialmente dalla causa sottostante e dalla sua possibile trattabilità o meno, oltre che dalla precocità del trattamento stesso; in genere un parametro prognostico particolarmente affidabile è il livello di profondità del deterioramento della coscienza.
Diagnosi
La diagnosi di stupor è basata su:
- visita medica (gli specialisti di riferimento sono neurologo e psichiatra)
- anamnesi
- esame obiettivo generale
- esame obiettivo neurologico
- esami di laboratorio
- saturazione dell’ossigeno mediante pulsossimetria
- misurazione glicemia ed emoglobina glicata
- emocromo con formula leucocitaria e piastrine, elettroliti sierici, azotemia, creatininemia, calcemia, ammoniemia, test epatici (transaminasi, GGT, …)
- esami delle urine
- esami di diagnostica per immagini: a seconda del sospetto diagnostico da una radiografia ad esami più specifici e accurati come TAC ed RMN
- eventuali esami di secondo livello come
- rachicentesi (puntura lombare)
- elettroencefalografia EEG.
Per la valutazione del livello di coscienza si può utilizzare la scala di Glasgow (Glasgow Coma Scale) che valuta tre parametri:
- Apertura degli occhi:
- spontanea
- alla parola
- al dolore
- non apre gli occhi
- Risposte verbali:
- orientate
- confuse
- parole insensate
- suoni
- nessuna
- Risposte motorie:
- obbedisce ai comandi
- localizzata al dolore
- si retrae ma non localizza il dolore
- anormale flessione allo stimolo doloroso
- estensione allo stimolo doloroso
- nessuna
In base alle risposte che si ottengono vengono assegnati dei punteggi la cui somma sarà indice della compromissione del livello di coscienza. Tale scala è utile anche nel follow up del paziente.
Cura
Il trattamento dello stupor prevede il trattamento della causa sottostante e le misure di supporto alle funzioni vitali.
Può rendersi necessario il ricovero in ICU (unità di terapia intensiva) per monitorare e correggere tempestivamente ogni alterazione, soprattutto per quanto concerne lo stato respiratorio e quello neurologico.
Misure aggiuntive comprendono la nutrizione enterale e l’esecuzione di esercizi di mobilizzazione passiva.
A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo
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