Introduzione
Parlando di versamento al ginocchio si fa riferimento ad un accumulo di liquido nella cavità articolare del ginocchio, che si trova tra il capo distale del femore e i capi prossimali di tibia e perone.
Nella stragrande maggioranza dei casi il versamento si forma secondariamente ad un trauma, anche di entità moderata, che negli adolescenti e i giovani adulti avviene soprattutto a seguito di un infortunio sportivo o professionale.
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Altre cause di versamento al ginocchio non traumatico comprendono:
- Artrosi (che a livello del ginocchio prende il nome di gonartrosi), patologia degenerativa delle cartilagini articolari, più frequente negli anziani
- Artrite reumatoide o di natura infettiva
- Borsite della rotula
- Osteomielite
- Tumori ossei primitivi o metastasi
Il versamento, e quindi l’accumulo di liquido, sono secondari al processo infiammatorio che si scatena dopo l’evento responsabile; la presenza del liquido può a sua volta rendersi responsabile della comparsa di specifici sintomi, quali ad esempio:
- Dolore al ginocchio acuto o cronico (gonalgia)
- Tumefazione (gonfiore)
- Limitazione funzionale dei normali movimenti
- Fratture
- Febbre e altri sintomi pseudo-influenzali, qualora la causa sia una malattia sistemica
La tipologia del versamento può variare in base alla sua natura, ma tra i vari tipi di liquido che possono accumularsi si annoverano:
- Liquido sieroso, simile a quello sinoviale e fisiologico, ma con presenza di cellule infiammatorie. Quando la quantità è patologicamente aumentata si parla anche di idrartro.
- Sangue (emartro), quasi sempre secondario ad un trauma con frattura ossea, lesione dei menischi o rottura dei legamenti crociati o collaterali.
- Liquido purulento, più raro, si presenta in caso di sovrainfezione del versamento già presente.
Alla luce dell’importanza di una diagnosi precoce, il soggetto con gonfiore del ginocchio da verosimile presenza di versamento dovrebbe recarsi quanto prima all’attenzione di un medico specializzato in Ortopedia per identificare le cause del versamento ed impostare un trattamento efficace, che si basa in genere sull’utilizzo di:
- Farmaci antinfiammatori e antidolorifici a scopo sintomatico
- Intervento chirurgico in caso di frattura o rottura di elementi del ginocchio (legamenti, menischi, rotula ecc.), possibile sia in chirurgia open che in artroscopia
- Fisioterapia e recupero funzionale dell’articolazione colpita
La prognosi può variare in base alla causa che ha provocato il versamento, ma è sostanzialmente buona, con un recupero ottimale delle funzioni dell’articolazione, anche se magari dopo un periodo di remissione piuttosto lungo.
Anatomia del ginocchio
Per meglio comprendere le cause di un versamento al ginocchio e come esso si presenta clinicamente, nonché le conseguenze che varie patologie possono provocare, è utile descrivere le principali strutture anatomiche dell’articolazione.
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Il ginocchio è un’articolazione mobile dove si incontrano quattro capi ossei:
- Femore
- Tibia
- Perone, o fibula
- Rotula, o patella
Questi capi ossei entrano in contatto tramite le rispettive superfici cartilaginee (cartilagine articolare) ed il liquido sinoviale, quest’ultimo permette alle superfici ossee di scorrere agevolmente tra di loro senza attrito.
Altra struttura fondamentale nell’anatomia funzionale del ginocchio è rappresentata dalla capsula articolare, che racchiude tutte le precedenti strutture elencate.
Le altre strutture anatomiche importanti del ginocchio sono:
- Tendini, che rappresentano le inserzioni dei muscoli alle ossa
- Legamenti, che uniscono le ossa tra di loro e rinforzano tutta la struttura dell’articolazione. A livello del ginocchio i principali sono quattro:
- Legamento crociato anteriore
- Legamento crociato posteriore
- Legamento collaterale mediale
- Legamento collaterale laterale
- Menischi, due “cuscinetti” posti tra le ossa che stabilizzano l’articolazione durante i movimenti e fungono da ammortizzatori, evitando che il ginocchio venga sollecitato eccessivamente nei vari movimenti
Una lesione, traumatica o meno, che interessi una di queste strutture anatomiche, può portare alla risposta infiammatoria e alla formazione di versamento al ginocchio (di varia natura), associata al tipico corredo sintomatologico locale.
Cause
Le cause patologiche che possono provocare la formazione di versamento al ginocchio sono molteplici e varie, comprendendo ad esempio:
- Trauma, ad esempio professionale o sportivo, soprattutto negli sport di contatto come calcio, rugby, pallavolo, sci o basket. Più rare le cause di trauma da aggressione, colluttazione, precipitazione, investimenti o incidenti automobilistici.
- Artrosi del ginocchio (gonartrosi): consiste nel consumo e nell’usura della cartilagine articolare. Essendoci meno cartilagine, le superfici ossee a livello articolare non scorrono come dovrebbero, provocando un maggior attrito e questo porta allo sviluppo di un processo infiammatorio che interesserà tutta l’articolazione con versamento associato a tumefazione, limitazione funzionale e dolore. Questa patologia è tipica degli anziani con più di 60 anni, poiché il processo di rinnovamento della cartilagine tende a diventare meno efficiente col passare dell’età; può interessare anche i giovani adulti qualora ci sia stato in passato un trauma importante a livello del ginocchio che abbia lesionato la cartilagine. Il rischio di soffrire di artrosi aumenta notevolmente se si è in sovrappeso-obesi, così come in caso di traumi e fratture a livello del ginocchio.
- Malattie reumatologiche che interessino il tessuto connettivo, muscoli, ossa, articolazioni e tendini. Molte di esse coinvolgono l’articolazione del ginocchio provocando nel corredo di sintomi anche la formazione di versamento.Le più importanti sono l’artrite reumatoide, la gotta o il lupus eritematoso sistemico.
- Lesione dei menischi, di solito avviene verso i 50 anni in soggetti in sovrappeso od obesi, oppure secondariamente a forti traumi come distorsioni, fratture o movimenti innaturali del ginocchio. Si lesionano spesso per eccessiva “rotazione” del ginocchio, con il piede fermo a terra a fungere da perno; i traumi sportivi rappresentano la causa a più alta incidenza, con rischio maggiore in caso di sport come il basket, il calcio e il tennis. Il versamento è quasi sempre presente, associato al dolore, al gonfiore e alla limitazione funzionale (con possibile zoppicamento)
- Lesione dei legamenti crociati o collaterali, anch’essa tipicamente secondaria ad un trauma distorsivo del ginocchio che prevede un’eccessiva rotazione della coscia sulla gamba mentre il piede rimane fisso e impiantato al terreno. Oltre alle cause traumatiche sportive, si può verificare in seguito ad un trauma diretto dovuto ad incidenti automobilistici o ad aggressioni e colluttazioni.
- Borsite della rotula, consiste nell’infiammazione delle borse, strutture anatomiche con la forma di un sacco che racchiudono liquido sinoviale. Le borse si trovano a livello delle articolazioni soprattutto nelle zone di maggior attrito e frizione, fungendo da cuscinetto protettivo tra i tendini e le ossa. A livello del ginocchio la borsite rotulea (in gergo prende il nome di “ginocchio della lavandaia”) si manifesta in caso di attività che richiedono inginocchiamenti frequenti e duraturi.
- Osteomielite, ovvero una grave infezione ossea che coinvolge i capi articolari del ginocchio
- Tumori ossei primitivi o metastasi a livello del ginocchio, rappresentano cause alquanto rare
- Cisti di Baker
- Sarcoma sinoviale (entità estremamente rara)
- Uso di anticoagulanti, che aumenta il rischio di emartro spontaneo
- Tubercolosi e sifilide, due malattie infettive sistemiche
Sintomi
Il versamento al ginocchio rappresenta, alla luce delle molteplici cause che possono provocarne la formazione, un segno clinico di frequente riscontro; si associa quasi sempre ad altri sintomi locali, tra cui:
- Arrossamento e gonfiore (edema e tumefazione): il ginocchio infiammato aumenta di dimensioni, soprattutto per l’accumulo di versamento.
- Dolore (gonalgia), sia a riposo che in caso di movimento: oltre che a riposo il dolore può peggiorare quando si compiono taluni movimenti come la flesso – estensione del ginocchio o la sua rotazione.
- Senso di rigidità e limitazione funzionale: il ginocchio rimane “bloccato” con il paziente che avrà notevole difficoltà non solo nel correre e saltare, ma perfino nella semplice deambulazione o nel mantenimento della posizione eretta.
- Sensazione di “scatto”: è un sintomo piuttosto tipico che può manifestarsi in caso di rottura dei legamenti del ginocchio (trauma caratteristico di molti sportivi che praticano attività agonistica e non solo, come calciatori, pallavolisti, sciatori, …).
- Febbre, malessere generalizzato, dolori muscolari e articolari: sono sintomi generali e meno specifici che possono associarsi ad un versamento del ginocchio, qualora ci sia alla base una patologia sistemica come artrite reumatoide o gotta, o in caso di sovrainfezione del versamento.
Oltre alla possibile presenza di microfrattura o frattura conclamata, soprattutto dopo un trauma violento, la possibile complicanza più grave consiste nel mancato recupero completo della funzionalità articolare, che spesso compromette per sempre la possibilità di attività sportiva di un atleta a scopo agonistico.
Diagnosi
La presenza di versamento di varia natura al ginocchio è un segno clinico che non deve mai essere sottovaluto, poiché il quadro clinico potrebbe aggravarsi nel tempo con comparsa di altri sintomi clinici e possibilità di sviluppare complicanze locali che ritardano e peggiorano notevolmente il risultato di un eventuale trattamento terapeutico.
Il percorso diagnostico per risalire alla causa patologica che ha provocato la formazione del versamento, comincia con l’esecuzione dell’anamnesi, durante la quale il medico interroga il paziente sul momento della formazione del versamento valutabile sulla base dell’eventuale rigonfiamento con cui si presenta solitamente. Si deve indagare sulla possibile presenza di un evento traumatico, più o meno importante, avvenuto nel momento stesso della formazione del gonfiore, o nei giorni precedenti.
Per completare l’indagine anamnestica sarà utile chiedere se nella storia clinica del paziente sono presenti patologie degne di nota (come le malattie reumatologiche), l’assunzione di farmaci, la presenza di altri sintomi locali o sistemici o la presenza di pregressi interventi chirurgici di natura ortopedica al ginocchio.
L’esame obiettivo sia generale che specifico per il ginocchio si avvale di alcune manovre semeiotiche che permettono al medico di riconoscere e confermare la presenza di particolari segni e sintomi che possono far ipotizzare una particolare causa eziologica (qualora non si tratti di un trauma facilmente correlabile alla formazione del versamento).
Gli esami ematochimici standard possono rilevare la presenza di un’infezione (sospettata sulla base di un aumento dei globuli bianchi e di un rialzo degli altri indici infiammatori). Sarà utile valutare il valore dell’emoglobina per escludere l’anemizzazione in caso di versamento di natura ematica.
Dal punto di vista strumentale ci si può avvalere di una serie di esami che possono confermare il sospetto diagnostico ed indirizzare verso un trattamento precoce:
- Radiografia del ginocchio: permette di valutare grossolanamente la presenza di fratture ossee; può essere effettuata anche con l’articolazione “sotto carico”, che permette di repertare dei segni che non si vedrebbero con l’articolazione in condizioni di riposo.
- Ecografia del ginocchio: esame di I livello operatore – dipendente poco invasivo; permette rapidamente di riconoscere la presenza di versamento e in alcuni casi di identificarne la natura (sangue, liquido infiammatorio o pus).
- Risonanza magnetica: permette di confermare la presenza di versamento e a volte di identificarne la natura; è inoltre molto utile nella ricerca di lesioni a carico dei legamenti, dei menischi, della cartilagine e degli altri tessuti molli presenti nell’articolazione.
- TC con e senza mezzo di contrasto: permette un’osservazione ottimale di fratture, versamenti e altre alterazioni dei tessuti molli. Permette la diagnosi anche di tumori ossei e metastasi.
- Artroscopia: è un’indagine endoscopica mininvasiva che prevede l’utilizzo di un sottile tubicino dotato di fonte luminosa e di telecamera che viene inserito attraverso una piccola incisione a livello del ginocchio. Permette di visualizzare sullo schermo con un’altissima definizione tutte le strutture articolari e le loro eventuali lesioni. Oltre ad uno scopo diagnostico è possibile eseguirla a scopo terapeutico, con l’esecuzione di interventi chirurgici veri e propri.
- Aspirazione e analisi del versamento attraverso artrocentesi o in artroscopia: avrà uno scopo diagnostico oltre che terapeutico, permettendo l’esecuzione sul versamento di esame chimico – fisico (per confermarne la natura biochimica) ed esame colturale in caso si sospetti una sovrainfezione del liquido stesso.
Cura
In caso di versamento al ginocchio è opportuno diagnosticare con certezza la causa scatenante e individuare eventuali complicanze locali, mettendo in atto il trattamento terapeutico più idoneo ed efficace.
In molti casi, vista l’entità del versamento, si rivela necessario procedere ad un drenaggio chirurgico per rimuovere il liquido in eccesso in corso di artroscopia.
In caso di dolore, quasi sempre associato al versamento, si possono utilizzare farmaci antinfiammatori come i FANS (Ibuprofene, Desketoprofene, …) o antidolorifici come il Paracetamolo (Tachipirina®).
In caso di trauma al ginocchio, che rappresenta la causa principale della formazione di un versamento, è tipicamente necessario:
- il riposo dell’arto coinvolto
- l’applicazione della borsa di ghiaccio o di acqua fredda sulla parte colpita (per circa 20 minuti, 2 o 3 volte al giorno)
- tenere l’arto in posizione anti – gravitaria (ovvero verso l’alto).
È infine importante la riabilitazione post-traumatica, che dovrà essere effettuata esclusivamente da personale specializzato (fisioterapista, fisiatra, ortopedico).
Dal punto di vista terapeutico, è possibile poi eseguire una artroscopia per risolvere problematiche inerenti strutture del ginocchio che hanno provocato la formazione del versamento:
- Ricostruzione del legamento crociato anteriore
- Riparazione del menisco lesionato o una meniscectomia
- Fissazione di una frattura del piatto tibiale
- Valutazione di una protesi di ginocchio che risulta essere dolente (solo nei casi estremamente gravi di trauma, quando risulti impossibile la ricostruzione chirurgica).
Infine, dal punto di vista della prevenzione, è possibile mettere in atto alcuni accorgimenti volti a ridurre la possibilità di comparsa di patologie del ginocchio e quindi del versamento:
- Praticare esercizio fisico con regolarità: aiuta a rinforzare la muscolatura e tutti i componenti delle articolazioni proteggendo da eventuali traumi e sollecitazioni impreviste;
- Perseguire una dieta sana e leggera, mantenendo un peso nella norma; se necessario perdere peso con dieta ipocalorica, che protegge tanto da un eccessivo sovraccarico delle articolazioni, quanto dal rischio di patologie cardiovascolari (pressione alta, infarto cardiaco, ictus cerebrale);
- Utilizzo di tutori e protezioni in caso di pregressi traumi al ginocchio.
A cura del Dr.
Fonti e bibliografia
- Manuale di ortopedia e traumatologia di AA.VV. Ed. Elsevier